Лапароскопическая хирургия осложненного аппендицита - лапароскопическая аппендэктомия у детей

Хотя первая в мире лапароскопическая аппендэктомия была выполнена гинекологом К. Semm на 6 лет раньше чем первая лапароскопическая холецистэктомия, среди подавляющего большинства хирургов она до сих пор остается "незаконнорожденным ребенком" и с большим трудом добивается своего признания. Так, например, на ее родине в Германии в 1992 году почти половина холецистэктомий производилась лапароскопически, тогда как на долю лапароскопической аппендэктомии приходилось не более 6 %. Отношение многих хирургов к лапароскопической аппендэктомии выражено словами: "Ни в какой другой лапароскопической операции граница между пользой и риском не кажется такой малой, как при лапароскопической аппендэктомии" (Н. Waleczek et al., 1993).

Основными аргументами скептиков являются:

1. относительно малая инвазивность доступа Me. Burney;
2. относительно малая продолжительность и простота традиционной операции;
3. существующие инструкции, которые предписывают использование погружного метода обработки культи червеобразного отростка;
4. необходимость соблюдения принципа широкого доступа и тщательной санации брюшной полости при аппендикулярном перитоните;
5. необходимость столь же длительного, как и после лапаротомии, пребывания пациента в стационаре после лапароскопической аппендэктомии, выполненной по поводу осложненного аппендицита.

Между тем, целесообразность выполнения лапароскопического вмешательства при неясном диагнозе, с последующим переходом на лапароскопическую аппендэктомию в случае подтверждения диагноза острого аппендицита, признается большинством хирургов. Преимущества лапароскопической аппендэктомии, применяемой в качестве альтернативной операции при неосложненном аппендиците, доказаны многими зарубежными и отечественными хирургами, однако большинство их считают осложненные формы аппендицита противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии. Лишь немногие хирурги убеждены в том, при осложненных формах аппендицита преимущества лапароскопической аппендэктомии особенно очевидны.
Между тем совершенно ясно, что именно пациенты с осложненными формами аппендицита по тяжести своего состояния крайне нуждаются в менее инвазивных методах лечения. Ведь традиционный метод лечения - широкий оперативный доступ, является чрезвычайно травматичным. В критический для больного организма момент он снижает его адаптивные возможности, а иногда приводит к их срыву. Кроме того, одновременное сочетание двух основных этиологических факторов - воспаление брюшины (перитонит) и ее повреждение (лапаротомия), приводит к развитию тяжелых форм спаечной болезни брюшной полости. Поэтому значимость дальнейшего развития и совершенствования методики лапароскопической аппендэктомии для лечения осложненных форм аппендицита чрезвычайно велика.
Первые сообщения о единичных случаях выполнения лапароскопической аппендэктомии при перфоративном аппендиците появились в начале 90- х годов (F. Gotz, 1990- P. Geis, 1992). По мере накопления опыта появились высказывания о целесообразности выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита (F. Gotz, 1991- A. Pier, 1993- Т. Raguse, 1993- В. И. Котлобовский, А. Ф. Дронов, 1992- 1993- 1994- А. С. Балалыкин, 1996).

В настоящее время мы выделяем следующие противопоказания для выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах острого аппендицита:

1. Плотный аппендикулярный инфильтрат;
2. Периаппендикулярный абсцесс 3 (по С. Я. Долецкому);
3. Запущенные формы разлитого гнойно-фибринозного перитонита, которые сопровождаются:

а)       выраженным парезом кишечника, требующем его декомпрессии-
б)       плотными фибринозными сращениями, образующими единый конгломерат с множеством межпетлевых абсцессов-
в)        нарушением целостности стенки полых органов в результате их гнойно- некротического поражения (исключая перфорацию червеобразного отростка).

Следует особо отметить, что если при сборе анамнеза, в результате клинико- лабораторного обследования, УЗИ, оперирующий хирург подозревает наличие такой запущенной формы перитонита, то его выбор сразу должен остановиться на "открытой" хирургии.
Во всех остальных случаях противопоказания зависят от опыта операционной бригады и ее технической оснащенности. Важно, чтобы каждый раз оперирующий хирург был убежден, что соблюдены все каноны хирургии осложненного аппендицита, а именно: а - источник перитонита надежно устранен, б        - санация и ревизия брюшной полости выполнена в полном объеме. То есть, задачи, которые должен решить хирург, остаются прежними, меняются лишь методы их решения.

Оборудование и инструменты.

Для выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненном аппендиците в качестве базового набора необходим стандартный набор оборудования и инструментов. Однако, он должен быть расширен и дополнен.
Если лапароскопическую аппендэктомию при неосложненном аппендиците можно выполнить без видеосистемы, "на глаз", то для успешного выполнения лапароскопической аппендэктомии при осложненном аппендиците наличие эндовидеосистемы обязательно. При этом желательно использовать 10 мм телескоп независимо от возраста ребенка. Необходимо применять электронный инсуфлятор с высокой скоростью подачи газа, поскольку при промывании брюшной полости большим количеством жидкости неизбежны большие потери газа. Для промывания брюшной полости используется аквапуратор с высокой скоростью подачи жидкости и большой емкостью для аспирированной жидкости, поскольку частая смена этой емкости затягивает ход оперативного вмешательства. Кроме того, в наборе инструментов необходимо иметь линейные сшивающие аппараты типа Endo Gia или Linear Cutter с кишечными картриджами, иглодержатели, эндохирургический шовный материал, мешочки для экстракции макропрепаратов. Кроме того, для экстракции макропрепарата зачастую требуются тракары большого диаметра (15, 18, 22 мм). Для дренирования брюшной полости применяются пластиковые, резиновые или силиконовые трубки диаметром от 5 до 10 мм, в крайне редких случаях может быть полезен сигарный дренаж. Необходимо также помнить о том, что санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните сопровождается многократными сменами операционного стола: из положения Тренделенбурга, в крайнее положение обратное положению Тренделенбурга, повороты налево, направо. Поэтому для успешного проведения санации, необходим стол с электроприводом, позволяющий легко и быстро выполнять эти маневры.
Предоперационная подготовка не отличается от таковой при традиционном оперативном вмешательстве и заключается в коррекции метаболических нарушений и водно- солевого обмена. Перед оперативным вмешательством желательно выполнение УЗИ брюшной полости. Целью его является выявление свободной жидкости и ее распределение в брюшной полости. Кроме того, УЗИ брюшной полости позволяет выявить плотный инфильтрат, исключить или подтвердить его абсцедирование.
Полученная информация в сочетании с анамнезом, данными клинического и лабораторного исследования дает оперирующему хирургу дооперационную информацию о патологических процессах, протекающих в брюшной полости и способствует выработке хирургом правильной хирургической тактики в пре- и интраоперационном периоде.
Состав, расположение членов операционной бригады и оборудования такое же, как при неосложненном аппендиците. Положение пациента на операционном столе в начале операции горизонтальное.