Техника оперативного вмешательства лапароскопической хирургии осложненного аппендицита - лапароскопическая аппендэктомия у детей

Оперативное вмешательство при осложненных формах острого аппендицита состоит из следующих основных этапов:

1. - наложение пневмоперитонеума и введение троакаров;
2. - оценка состояния брюшной полости и выбор тактики лечения;
3. - первичная санация брюшной полости и мобилизация аппендикса;
4. - собственно аппендэктомия;
5. - ревизия и окончательная санация брюшной полости;
6. - регионарная лимфотропная терапия;
7. - дренирование брюшной полости (по показаниям);
8. - контрольно-санационные лапароскопии (по показаниям).

Приступая к выполнению оперативного вмешательства, после
дачи наркоза, перед началом вмешательства необходимо производить пальпацию живота под наркозом. Иногда во время этого исследования удается получить дополнительную информацию о характере патологического процесса в брюшной полости: выявить наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, определить его границы, заподозрить его абсцедирование.
Наложение пневмоперитонеума при осложненных формах острого аппендицита чаще всего выполняется стандартно. Иногда возникает необходимость в выполнении "открытой лапароскопии". Методика Hasson применяется в случаях с запущенными сроками заболевания, при подозрении на наличие плотных фибринных сращений между брюшиной передней брюшной стенки и подлежащими органами брюшной полости. После введения в свободную брюшную полость 10 мм оптики 30° под ее контролем производится введение двух 5,5 мм манипуляционных троакаров в стандартных для лапароскопической аппендэктомии точках. Иногда наличие рыхлых висцеро-париетальных спаек затрудняет их введение. В этих случаях с помощью оптики в предполагаемом месте введения троакара производят отделение подпаянных органов от передней брюшной стенки, и только после этого вводят первый манипуляционный троакар. Манипулятором (пальпатором или атравматическими щипцами) освобождают место для введения второго манипуляционного троакара. Приступают к выполнению второго этапа вмешательства.
Уже на этапе введения троакаров начинается оценка состояния брюшной полости. Хирург обращает внимание на состояние брюшины, наличие выпота в брюшной полости, его количество, характер, распространенность. Определяется наличие или отсутствие воспалительного конгломерата, определяется его характер: рыхлый или плотный? Уточняется источник перитонита. На этом этапе возможны несколько вариантов дальнейшего хода вмешательства.
Первый вариант. На диагностическом этапе, после ревизии брюшной полости хирургическое заболевание исключается. Такие случаи редки, но они могут иметь место при различных соматических заболеваниях, или детских инфекциях, сопровождающихся явлениями перитонизмЗ (болезнь Крона, капилляротоксикоз и т. д.). В этом случае оперативное вмешательство прекращается на диагностическом этапе.
Второй вариант. Выявляется плотный аппендикулярный инфильтрат. Выпота в свободной брюшной полости нет. Наложений фибрина (косвенный признак абсцедирования) на инфильтрате нет. При этом предоперационное УЗИ так же исключает его абсцедирование. Оперативное вмешательство прекращается. Проводится консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата по общепринятой схеме. Лапароскопическая аппендэктомия аппендэктомия выполняется в плановом порядке, не ранее чем через 3-4 месяца.
Третий вариант. Выявляется перитонит неаппендикулярной этиологии. Чаще всего это бывает так называемый первичный пельвиоперитонит у девочек от 3 до 6 лет. Следующими по частоте встречаются: перитонит, вызванный дивертикулитом (дивертикул Меккеля), туберкулезный перитонит, далее следуют различные, редкие для пациентов детского возраста, заболевания: перекрут придатков матки, разрыв эхинококковой кисты печени, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, перекрут пряди большого сальника и др. Дальнейшая тактика зависит от опыта операционной бригады и ее оснащенности. Либо производится переход на "открытую" операцию, либо выполняются радикальные лапароскопические вмешательства: резекция дивертикула Меккеля, ушивание перфоративной язвы, удаление хитиновой оболочки эхинококковой кисты и ее дренирование, резекция большого сальника и т. д.
Четвертый вариант. Выявляется разлитой гнойно-фибринозный перитонит с наличием вышеперечисленных противопоказаний для выполнения лапароскопической аппендэктомии, либо эти противопоказания обнаруживаются на каком- то из последующих этапов. В этих случаях необходим переход на "открытую" операцию.
Пятый вариант. Выявляется местный или распространенный аппендикулярный перитонит, либо периаппендикулярный абсцесс 1, 2 (по С. Я. Долецкому). Лапароскопическое вмешательство продолжается и переходят на следующий этап - мобилизацию отростка и первичную санацию брюшной полости.

Первичная санация заключается в аспирации гнойного экссудата и предварительном промывании брюшной полости небольшим объемом жидкости. Ее цель - по возможности предотвратить попадание гноя в непораженные отделы брюшной полости. Первичная санация сопровождает и выделение червеобразного отростка. Она выполняется с помощью атравматических щипцов и промывочно-аспирационной трубки. При тупом выделении червеобразного отростка из рыхлых фибринных спаек, возможно вскрытие периаппендикулярного абсцесса, либо выход гноя, кишечного содержимого через перфорационное отверстие в отростке . Необходимо немедленно аспирировать эти патологические жидкости с помощью аквапуратора. Важно помнить, что при подаче первой после аспирации гноя порции жидкости, необходимо промыть промывочную трубку стерильной жидкостью, которая обязательно должна находиться в стакане, на столике операционной сестры. Это необходимо в связи с тем, что в просвете рабочей части трубки после аспирации всегда находятся остатки патологической жидкости.
Чтобы предотвратить затекание гноя в верхние, зачастую непораженные отделы брюшной полости, первичная санация брюшной полости и выделение червеобразного отростка производится при положении стола, обратном положению Тренделенбурга. Лишь после полной аспирации свободного патологического эксудата допустим перевод стола в положение Тренделенбурга, которое необходимо для выполнения лапароскопической аппендэктомии при нисходящем расположении отростка.

Собственно аппендэктомия выполняется при повороте операционного стола на левый бок, в положении Тренделенбурга в случае нисходящего расположения отростка. При восходящем или подпеченочном расположении червеобразного отростка используется положение, обратное положению Тренделенбурга различной величиной угла поворота стола.
Ход аппендэктомии подробно описан в разделе неосложненного аппендицита. Вместе с тем его осложненные формы зачастую сопровождаются явлениями тифлита различной степени выраженности. Иногда приходится иметь дело с перфорацией в области основания червеобразного отростка. В этих ситуациях использование петли Roeder для перевязки основания отростка может быть неэффективным. Так, в первом случае это может привести к ее прорезыванию или даже ампутации культи петлей, во втором - к недостаточной герметичности культи. В этих ситуациях особенно эффективно применение сшивающих аппаратов типа Linear Cutter - 30 или Endo GIA -        30, заряженных кишечными картриджами. Эти устройства накладывают на остающуюся и уходящую часть по три ряда скрепок и пересекают ткани между ними.
Метод прост, надежен и быстр в исполнении. Единственным недостатком является его высокая стоимость. При отсутствии сшивающих аппаратов можно попытаться погрузить культю одиночными узловыми швами с применением интракорпоральной техники завязывания узлов, что значительно сложнее технически и менее надежно.
После этого переходят к следующему этапу операции. Окончательная санация брюшной полости производится только после завершения собственно аппендэктомии и экстракции макропрепарата из брюшной полости, поскольку на этих этапах возможна дополнительная контаминация брюшной полости. Окончательная санация брюшной полости производится путем промывания и отсасывания большого количества жидкости (стерильный физиологический раствор, раствор фурациллина, либо других антисептиков). Промывание производится до чистых вод. Объем жидкости, необходимый для этого, зависит от распространенности процесса и колеблется от 2 до 6 литров. Очень важно при проведении этого этапа соблюдать правильную последовательность положений операционного стола. Так, на начальных этапах окончательной санации брюшной полости необходимо "посадить" пациента, т. е. перевести стол в крайнее положение, обратное положению Тренделенбурга (30 - 35°). После чего начать промывание верхних отделов брюшной полости: поддиафрагмального, подпеченочного пространства. При этом промывная жидкость должна самотеком стекать в нижние отделы живота, откуда ее необходимо отсасывать. Убедившись, что стекающая из верхних этажей жидкость стала чистой, необходимо тщательно аспирировать остатки жидкости, находящейся в поддиафрагмальных пространствах как слева, так и справа. Затем можно переходить к промыванию мезогастрия, при этом нужно уменьшить угол наклона стола до 15 - 20 ° и продолжать орошать область мезогастрия и гипогастрия. Скапливающуюся в нижних отделах жидкость необходимо своевременно аспирировать, недопуская ее попадания в верхние, уже "чистые" отделы брюшной полости. Промывание необходимо проводить до чистых вод. В последнюю очередь проводится санация нижних отделов живота и полости малого таза. Для этого не следует торопиться с переводом стола в положение Тренделенбурга и попытаться произвести максимальную санацию малого таза со слегка приподнятым головным концом. Затем по мере очищения промывных вод, стол последовательно переводится в горизонтальное положение, и в положение Тренделенбурга. Производится аспирация остаточной жидкости и промывание небольшими порциями диализата, чтобы не допустить затекание его в верхние отделы брюшной полости. Особое внимание необходимо уделить санации ложа червеобразного отростка: она должна быть особенно тщательной. По завершении санации необходимо еще раз осмотреть брюшную полость и аспирировать всю остаточную жидкость.
Регионарная лимфотропная терапия при местном перитоните производится путем одномоментного введения суточной дозы антибиотика в забрюшинную клетчатку правой подвздошной области.
При распространенном перитоните, периаппендикулярном абсцессе - 2 производится катетеризация забрюшинной клетчатки правой подвздошной области подключичным катетером диаметром 1-1, 4мм, которая выполняется под визуальным контролем. По катетеру дважды в сутки в течение 5 суток вводятся антибиотики.
Дренирование брюшной полости при разлитом перитоните производится следующим образом. Для эвакуации остаточной жидкости из брюшной полости в полость малого таза на сутки устанавливается пластиковая трубка от системы для трансфузий диаметром 4-5 мм. Положение Фовлера, в котором будет находиться пациент в послеоперационном периоде способствует перемещению остаточной жидкости в полость малого таза, откуда через установленный дренаж она самотеком эвакуируется из брюшной полости. Если в процессе операции обнаружены гнойно-некротические изменения тканей ложа отростка, либо полость периаппендикулярного абсцесса имеет пиогенную капсулу, то для дренирования брюшной полости дополнительно используется силиконовая трубка диаметра до 10 мм, которая устанавливается через 11 мм троакар и находится в брюшной полости до 3 суток. Крайне редко используется "сигарный" дренаж. Главными показаниями для его установки мы считаем возникающую вероятность развития в послеоперационном периоде кишечного свища, который может возникнуть из- за несостоятельности культи отростка при тифлитах, грубых гнойно- некротических изменений кишечной стенки, либо технических причин."Сигарный" дренаж устанавливается на 3 - 5 суток. На 3 сутки производят его шевеление и подтягивание. Эту процедуру повторяют ежедневно до полного удаления дренажа.
При местном перитоните дренирование брюшной полости мы не производим.
В послеоперационном периоде иногда возникают показания для проведения контрольно-санационных лапароскопических вмешательств. В настоящее время мы прибегаем к ним крайне редко, хотя на этапе освоения лапароскопической хирургии осложненного аппендицита использовали динамическую лапароскопию, а позже контрольно- санационные лапароскопии практически у каждого оперированного нами по поводу разлитого перитонита пациента. Однако по мере накопления опыта мы пришли к выводу, что контрольно- санационные лапароскопии нужно выполнять лишь по показаниям. Нами было замечено, что каждое санационное лапароскопическое вмешательство в условиях перитонита провоцирует и усугубляет развитие спаечных процессов.
Показанием для проведения контрольно-санационной лапароскопии является прогрессирование перитонита, или формирование послеоперационного абсцесса брюшной полости. Вопрос о выполнении контрольно-санационной лапароскопии решается на 2 - 5 сутки послеоперационного периода. Решение принимается на основании клинико- лабораторных данных, а также данных УЗИ, которое выполняется пациентам этой категории ежедневно в течение первых 3-4 суток.
При распространенном перитоните лечение в послеоперационном периоде проводилось по общепринятой схеме, включающей в себя антибактериальную терапию двумя антибиотиками, коррекцию водно-электролитного обмена, ГБО, АУФОК, физиотерапию.