Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки
Видео: Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12пк
Для лапароскопического ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки оптимально расположить больного на операционном столе горизонтально в положении на спине с разведенными ногами, при этом хирург располагается между ног больного, что дает возможность комфортного манипулирования двумя руками при ушивании язвы. Ассистент находится с левой стороны стола, телеоператор — с правой. Допускается положение пациента и без разведения ног.
После создания общего обезболивания желудок интубируется назогастральным зондом.
Точки введения троакаров при лапароскопическом ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Сначала вводят параумбиликальный троакар для оптики, затем — два манипуляционных троакара по правой и левой среднеключичным линиям на уровне пупка. Дополнительный 4-й троакар располагается под мечевидным отростком и служит для введения ретрактора или трубки аспиратора-ирригатора. Помимо этого при распространенном перитоните может потребоваться введение 5-го троакара для санации нижнего этажа брюшной полости.
Трубкой аспиратора-ирригатора при помощи ретрактора, мягкого зажима и изменения положения стола производят максимальную эвакуацию выпота.
Закрытие перфорационного отверстия производят однорядными узловыми швами, накладываемыми иглодержателем и пинцетом.
При диаметре инфильтрата менее 2 см возможно закрытие отверстия швами с интракорпоральным формированием узлов. В таких случаях можно использовать синтетический рассасывающийся плетеный шовный материал (№ 2/0-3/0), который лучше держит узлы при интракорпорапьной методике. Можно применять прямые хирургические иглы, но только в тех случаях, когда ими можно ушить отверстие без промежуточного выкола. Однако большую свободу манипуляций предоставляют изогнутые иглы.
При диаметре язвенного инфильтрата более 2 см интракорпоральные швы не могут во всех случаях обеспечить герметизм. Поэтому в таких ситуациях применяется синтетический нерассасывающийся монофиламентный материал (полипропилен № 1/0-2/0) с экстракорпоральным формированием узлов. Монофиламентный материал производит минимальный пилящий эффект, что важно при проведении экстракорпорального шва через инфильтрат.
Видео: Фистула ДПК после ушивания перфоративной язвы
При больших размерах инфильтрата используются только изогнутые иглы. Они позволяют осуществлять промежуточный перехват без излишней травматизации инфильтрата. Зона ушивания дополнительно перитонизируется прядью сальника. Герметичность швов проверяют путем нагнетания через назогастральный зонд воздуха при заполненном физиологическим раствором подпеченочном пространстве.
Видео: Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы
Возможно выполнение ушивания перфорационного отверстия при помощи аппарата Endo Stitch.
Окончательную санацию брюшной полости выполняют с помощью 10 мм отсоса, ретрактора и атравматичных зажимов после изменения положения операционного стола. Для промывания используют 5-8 л изотонического солевого раствора. Антисептики не применяют. Дренирование производится всегда: используются дренажи из силиконовой резины с наружным диаметром 9 мм. Число и расположение трубок зависит от распространенности перитонита.
