Принципы лапароскопии в гинекологии
Видео: Фотек ЕА141 в амбулаторной гинекологии - Video-Med.ru
Пренебрежительное отношение к лапароскопии в гинекологии, как к «малой» операции миновало, но не всегда и не во всех клиниках к подбору хирургической бригады при лапароскопии в гинекологии относятся ответственно: случается, что хирург — высококвалифицированный специалист, а в роли ассистентов выступают операционные сестры и студенты. Это недопустимо. Известно, что в некоторых ведущих клиниках роль 2-го ассистента во время сложных гистерэктомий выполняют лишь самые опытные врачи и заведующие отделениями, хорошо владеющие техникой как лапаротомной, так и лапароскопической гистерэктомии. 1-й ассистент с целью увеличения срока службы троакаров открывает клапан при введении инструментов со своей стороны. Возможность выполнения симультанной гистероскопии 2-м ассистентом определяется уровнем его подготовки, во всяком случае, это не должен быть учащийся. В нашей клинике при наличии показаний симультанную гистероскопию выполняет сам хирург.
Хирург во время лапароскопической операции располагается слева от больной, 1-й ассистент — напротив, 2-й — между ног пациентки. Пациентка располагается на столе в положении для литотомии, а во время операции в положении Тренделенбурга, но угол между бедрами и плоскостью передней брюшной стенки должен быть больше 130°, иначе при необходимости манипулировать в верхних отделах брюшной полости (аспирация крови, резекция большого сальника) создадутся механические помехи из-за невозможности высоко провести инструмент в брюшную полость. В некоторых клиниках первый ассистент располагается между ног больной и держит один из манипуляторов, а хирург работает левой рукой и камерой. Считаем такую расстановку устаревшей и полагаем необходимым каждому хирургу, как и при обычных операциях, научиться работать равноценно обеими руками. Используемая иногда расстановка с расположением 1-го ассистента за спиной у хирурга (камеру он держит правой рукой) неоптимальна, так как исключает активное участие ассистента в операции. Положение монитора здесь особой роли не играет. Тем не менее соглашаемся с А.Е. Бугеренко в том, что для лапароскопии в гинекологии желательно иметь два монитора.
Видео: Економіка і Бізнес: Сергей Байдо. Мастер класс в Лисод.
Принципы наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара при лапароскопии в гинекологии являются общими для эндохирургии.
С целью сокращения пребывания больной в операционной и оптимизации работы одновременно с наложением пневмоперитонеума 2-й ассистент может после катетеризации мочевого пузыря ввести и зафиксировать внутриматочную канюлю. Для операций на придатках матки очень удобны канюли Cohen и Quinones-Neubuser, фиксированные к кольцам пулевых щипцов. Обратим особое внимание на установку манипуляторов. Оперируя на придатках матки, можно устанавливать троакары довольно низко: 2,5-3,5 см над лоном и кнаружи от боковых пузырных связок и глубоких эпигастральных сосудов, определяемых при диафаноскопии. Полагаем, что большую часть операций можно выполнить из двух дополнительных контрапертур (6 мм). Клипирование может потребовать расширение левой контрапертуры до 10 мм. Удобство манипуляций при лапароскопической гистерэктомии обеспечивается более высоким расположением контрапертур: 5-6 см над лоном. Существует мнение, что для лапароскопической гистерэктомии необходимы три контрапертуры. Однако, как свидетельствует наш опыт, при наличии качественного маточного манипулятора (например, отечественного ООО «Апекс») возможно выполнение гистерэктомии из двух 6 мм контрапертур.
Видео: Лапароскопическое стадирование саркомы матки
В нашей клинике имеется определенный опыт использования набора «Mini Site» (Auto Suture SA, USSC), внешний диаметр троакаров которого равен 2 мм. Можно отметить, что говорить о комфортном оперировании при использовании этого набора не приходится, но выполнить стерилизацию несложный сальпинголизис можно с очень хорошим последующим косметическим эффектом.
Пациентка находится в положении Тренделенбурга, и кишечные петли, как правило, удается отвести за крестцовый мыс. Как и любая операция, лапароскопия в гинекологии начинается с тщательной ревизии брюшной полости по часовой стрелке: червеобразный отросток, печень, диафрагма (особенно при опухолях яичника), сальник. Если при наличии спаечного процесса, не визуализируется поперечная ободочная кишка, то необходимо слегка вывести основной троакар, чтобы убедиться в том, что кишка не подпаяна к брюшной стенке в области введения первого троакара. Все манипуляции завершаются обязательным обильным промыванием брюшной полости и малого таза физиологическим раствором, что позволяет удалить сгустки крови, детрит, снизить риск посткоагуляционных осложнений. Извлечение инструментов из дополнительных контрапертур производят под контролем зрения, а основной порт извлекают после снятия головки при поднятой левой рукой брюшной стенке. Этот простой прием позволяет избежать подсасывания в троакарное отверстие кишечных петель и прядей сальника.
