Лапароскопическая гистерэктомия

Первая лапароскопическая гистерэктомия была выполнена в январе 1988 г. в США Reich.

Различают следую­щие виды лапароскопических гистерэктомий.

Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией подразумевает ис­пользование лапароскопии с целью оценки состоя­ния придатков матки, контроля гемостаза, удаления сгустков крови после операции.

Видео: Лапароскопическая гистерэктомия вариант манипулятора

Влагалищная гис­терэктомия с лапароскопической ассистенцией (лапароскопически ассистированная влагалищная гис­терэктомия — LAVH), лапароскопию используют для отсечения придатков, коагуляции эндометриоза. Дальнейшие этапы операции производят влагалищ­ным доступом.

Лапароскопическая гистерэкто­мия — этапы операции после лигирования сосу­дов матки могут быть выполнены как лапароскопи­ческим, так и влагалищным доступом.

Тотальная лапароскопическая гистерэктомия — все этапы операции выполняют лапароскопическим досту­пом.

Лапароскопическая субтотальная гистерэкто­мия – классическая интрафасциальная гистерэктомия по Semm (CISH).
В  этой классификации много лишнего. Во-первых, любой гинеколог термин «тотальная лапа­роскопическая гистерэктомия» расценил бы как си­ноним пангистерэктомии, т.е. прилагательное «то­тальное» соотнес бы не со словом лапароскопичес­кая, а с объемом операции. Во-вторых, нецелесообразно чересчур подробное разделение лапароскопически ассистированных операций. И наконец, в основу классификации должен быть по­ложен какой-либо принцип: по объему операции, по доступу, по технике операции, что не прослеживает­ся у упомянутых авторов.

Полагаем, что целесообразно подразделять гис­терэктомии с использованием лапароскопического доступа по технике операции на:

1)     лапароскопически   ассистированные влага­лищные гистерэктомии (LAVH);

2)     лапароскопическую гистерэктомию (классиче­скую и аппаратную);

3)     лапароскопическую гистерэктомию с предва­рительным уменьшением размеров матки (C.I.S.H. по Semm).

Думается, что подробное рассмотрение лапаро­скопически ассистированных операций в данной книге излишне, так как по своей сути это операции влагалищным доступом, а лапароскопия использу­ется лишь для ревизии органов таза и удаления придатков. Полностью лапароскопическая гисте­рэктомия является наиболее сложной для овладе­ния операцией, но именно в работах H. Reich указы­вается на опыт обучения лапароскопической гисте­рэктомии (ЛГ) резидентов, т.е. ординаторов в на­шем понимании. Операция может быть выполнена классическими лапароскопическими инструмента­ми либо с помощью сшивающих аппаратов. Период массового увлечения сшивающими аппаратами прошел, и в настоящее время можно с увереннос­тью говорить, что стоимость аппаратных операций значительно выше, чем обычных.

Осуществив ревизию брюшной полости и малого таза, начинают основной этап операции. Если в клинике имеется маточ­ный манипулятор Clermont или его отечественный аналог ООО «Апекс», то это сильно упрощает опера­цию. Тем не менее, используя обычный гистерогра- фический зонд, мы уверенно производили удаление матки, если размеры матки не превышают 10-11 недель. Маточный манипулятор типа Clermont (K. Storz) позволяет опе­рировать, если размеры матки не превышают 16 недель. Работает с маточным манипулятором 2-й ассистент, в нашей клинике, как правило, ордина­тор, который вполне справляется с поставленной задачей, если знает ход типичной лапаротомной операции. Мы выполняем лапароскопическую гистерэктомию из двух контрапертур (6 мм), располагающихся в пахово-подвздошных областях, чуть выше обычных так, чтобы тело матки не мешало манипулировать в позадиматочном про­странстве. Первоначально пересекают круглую связку матки.

Этот этап операции очень важен, так как опреде­ляет хорошую визуализацию параметрия и, в по­следующем, сосудов. Отводя матку контралатерально, приподнимают связку кверху жестким за­жимом так, чтобы сформировался треугольник из жесткого зажима (вершина) и двух складок брюши­ны, идущих к стенке таза и к трубе. Обратим внимание, что место пересечения связки значительно удалено от такового при лапаротомной операции и приближается к внутреннему кольцу пахового кана­ла. Пересекая связку нужно помнить, что под ней, чуть ближе к маточной трубе, проходит небольшая вена, которая, однако, может не попасть в зону ко­агуляции и, имбибировать кровью рыхлую параметральную клетчатку, может затруднить ход опера­ции. После пересечения круглой связки матки, тупо раздвигают клетчатку верхних отделов бокового параметрия, освобождая изнутри задний листок широкой связки матки. Затем его перфорируют и энергично раздвигают в стороны двумя инструмен­тами. Воронкотазовая и собственная связка с уг­лом трубы полностью доступны для любых хирурги­ческих действий.

Большинство хирургов перевязывают указанные анатомические структуры, завязывая узлы экстра­корпорально. Тем не менее можно пересечь их и после обработки биполярной коагуляцией прямы­ми ножницами. На первом этапе обучения это уп­ростит ход операции и уменьшит количество инст­рументов, необходимых для ее проведения. Вскрытие пузырно-маточной складки производят хорошими ножницами Метценбаума, предварительно создав тоннель и приподняв ее в виде «тента». Низведение мочевого пузыря обяза­тельно производят низко, независимо тотальная ожидается гистерэктомия или субтотальная, но вскрытие лоннопузырной фасции осуществляют лишь после пересечения маточных сосудов. Во время следующего этапа операции необходимо энергичное натяжение матки кверху, как если бы во время лапаротомной операции это делалось пуле­выми щипцами или штопором. Указанный прием обеспечивает натяжение «паутины» рыхлой клетчатки параметрия, отсепаровка которой позволяет обнажить маточные сосуды.

Мелкие кровоточащие участки обрабатывают би­полярным инструментом. Если указанные действия не привели к хорошему обнажению маточных сосу­дов, рекомендуется еще раз, отведя матку кпереди, обработать задний листок широкой связки матки и скальпировать от клетчатки переднюю поверхность матки, по прежнему не вскрывая лонно-пузырную фасцию. Всегда нужно стремиться скелетировать маточные сосуды. После этого маточные сосуды ли­бо прошивают, либо пересекают после обработки биполярным инструментом.

Видео: Лапароскопическая гистерэктомия с лигашуэ

Возможные дополнительные приемы, облег­чающие лапароскопическую гистерэктомию.

Введение 3-го дополнительного инструмента, при наличии опытного ассистента, позволит ис­пользовать эту контрапертуру для аспирации — ир­ригации, натяжения пузырно-маточной складки, низведения пузыря. Некоторые авторы вводят копеобразный зажим, который исполь­зуют для тракции.

Оценку маточного кровотока производят по цве­ту матки: если матка цианотична, значит, сосуды перевязаны правильно и гемостаз адекватный. Ес­ли же после перевязки сохраняется розовый цвет матки, необходима тщательная ревизия — что пе­ревязано и где.