Лапароскопическая аднексэктомия

Показаниями к односторонней лапароскопической аднексэктомии являются доброкачественные опухоли яичников в репродуктивном возрасте, перекрут придатков мат­ки при наличии некроза, эндометриоидные кисты больших размеров. При отсутствии показаний возможно сохранение ткани яичников, но необходимо проведение лапароско­пии в динамике и санации брюшной полости. Брюшную полость дренировать невозможно: 6-8 ч и к дренажной труб­ке «подходит» кишечник и сальник. Динамическая лапароскопия в этих случаях радикально улучшает исходы, в том числе и репродуктивные, у этой груп­пы пациенток. Лапароскопическая аднексэктомия может быть крайне сложной, особенно у пациенток, перенесших лапаротомию и гистерэктомию лапаротомным доступом. Нам довелось оперировать паци­ентку, у которой менее чем через год после лапаротомной гистерэктомии без придатков была выявле­на опухоль левого яичника. Во время повторной операции произошло ранение сигмовидной кишки, и от дальнейших манипуляций хирурги воздержа­лись. На операционной лапароскопии пришлось об­нажить левый параметрий, частично скелетировав крупные сосуды таза и, отведя конгломерат с опухо­лью к центру, пересечь воронкотазовую связку, кон­тролируя ход мочеточника. Отделив образование от подпаянной пузырно-маточной складки, конгломе­рат с сигмовидной кишкой расположили по центру и, натягивая придатки в сторону брюшной стенки, поэтапно отделили опухоль от кишечника. Морфо­логически — простая серозная цистаденома и гидросальпинкс.

Видео: Left laparoscopic adnexectomy/ лапароскопическая левосторонняя аднексэктомия

Техника традиционной нео­сложненной лапароскопической аднексэктомии.

Приобретя некоторый опыт, хирург сам выберет вид энергии, которой он будет пользоваться. Мы никогда не используем эн­допетли, но категорических точек зрения касатель­но применения тех или иных видов энергии в брюш­ной полости («в брюшной полости нет места монополярной коагуляции») мы не придерживаемся. Вы­полняя лапароскопическую аднексэктомию, необходимо пересечь воронкотазовую связку, собственную связку и угол трубы. При наличии линейных сшива­ющих аппаратов этот этап операции можно выпол­нить с их применением.

Видео: Лапароскопическая деторсия перекрута придатков матки, аднексэктомия справа у девочки

Среди множества видов энергии (монополярная коагуляция, биполярная коагуляция, ультразвуко­вой скальпель), как правило, используют тот, который доступен. Опытные хирурги, давно работа­ющие с монополярным током, уверенно удаляют придатки диссектором в режиме «коагуля­ция — резка».

Видео: Хирурги Магакяны. Лапароск-я энуклеация

Этих же принципов придерживается и казанская школа эндохирургов [И.В.Федоров]. Рекомендуем, особенно начинающим, а также ес­ли рядом стенка кишки, использовать биполярную коагуляцию и ножницы. Это займет чуть больше времени, но приучит к точному (прецизионному) гемостазу, так как рассчитывать на ударный гемо­стаз «плюс — минус полтора метра от разреза» в случае биполярной коагуляции не приходится. Ре­комендуем также мобилизовывать задний листок широкой связки матки, так как другие углы зрения при лапароскопической хирургии иногда способны «сыграть шутку» с мочеточником. Причем чем тя­желее интраоперационная ситуация, тем тщатель­нее мы рекомендуем следить за ходом мочеточни­ка. Случается, например, что процесс выделения эндометриоидной кисты, «вмурованной» в задний листок широкой связки матки, оказывается слож­нее ее удаления. После отсечения придатков, ма­лый таз обязательно промывают 1,0 л физиологи­ческого раствора и контролируют гемостаз. В на­ложении швов необходимости нет. Двусторонняя лапароскопическая аднексэктомия как изолированная процедура, по нашему мнению, может проводиться пожилым, со­матически отягощенным больным, если анестези­ологи возражают против расширения объема опе­рации.

Техника овариоэктомии предусматривает те же приемы, но с учетом сохранения трубы: пересече­ние яичниковой порции воронкотазовой связки, собственной связки яичника и его брыжейки (анато­мическая ножка яичника).