Лапароскопическая сальпингоофорэктомия при злокачественных образованиях

Видео: Лапароскопическая нефроуретерэктомия

Первая лапароскопическая оофорэктомия была прове­дена Kurt Semm в 1980 г. С тех пор были доказаны безопасность и преимущества этого доступа. Показа­ниями к оофорэктомии служат персистирующие лока­лизованные боли, сомнительные или персистирующие образования яичников, дисгенезия гонад и профилак­тика у пациентов с распространенным раком молочной железы или генетическими мутациями и синдромом резидуального яичника. Новые хирургические инстру­менты предполагают множество вариантов хирургиче­ской техники.

Распространенность образований придатков в общей популяции составляет от 0,17 до 5,9% у бессимптом­ных женщин и от 7,1 до 12% — у симптоматических, имеющих боли. В связи с этим имеется большая ве­роятность того, что патология придатков будет выяв­лена неожиданно, при негинекологических операциях. При принятии решения о необходимости хирургиче­ского лечения нужно иметь в виду несколько факто­ров, главный из которых — оценка злокачественного потенциала опухоли. Возраст пациента — важный показатель при принятии такого решения. Nezhat et al. в своем крупном исследовании обнаружи­ли, что до 80% образований у женщин младше 55 лет были функциональными кистами или эндометриомами, в то время как 8% оказались доброкачественными опухолями и только 0,4% были злокачественными. При увеличении возраста пациенток риск того, что об­разование яичника будет злокачественным, возрастает от 13% в предменопаузе до 45% в постменопаузе.

Следующими по степени важности после возрас­та пациентки будут физические характеристики об­разования. Granberg et al. оценили 1017 опухолей яичников и классифицировали их на основании ма­кроскопического исследования. При однокамерных кистах риск злокачественности образования составлял 0,3%, при сложных мультилокулярных кистах — 36%, а при преимущественно солидных образованиях — 39%. Поскольку для установления окончательного диагноза при таких образованиях требуется хирурги­ческое вмешательство, большее внимание было уде­лено различным методам визуализации и их способ­ности «предсказать» злокачественность опухоли пе­ред операцией. Методом выбора в диагностике стало предоперационное УЗИ. К ультразвуковым признакам, вызывающим беспокойство, относятся папиллярные разрастания внутри кисты, неровные границы, размер более 10 см, толщина перегородок более 2 мм и асцит. Однокамерные кисты с тонкой стенкой и гипоэхогенным содержимым, вероятнее всего, будут доброкачественными. Хотя в соответствии с классически­ми рекомендациями постменопаузальным пациенткам показано хирургическое удаление любого кистозного образования, случайно выявленного при УЗИ, было установлено, что распространенность однокамерных кист в этой группе женщин достигает 20%. В насто­ящее время принято считать, что данные кисты можно безопасно наблюдать с помощью контрольных УЗИ.

Видео: Рак молочной железы. Причины и лечение

Признаки, вызывающие беспокойство при УЗИ, об­наруживаемые и при оперативном лечении, должны вызвать у хирурга подозрение на возможность повы­шенного риска злокачественной природы образова­ния. Особенное беспокойство вызывают поверхност­ные разрастания, при наличии которых настоятельно рекомендуется проведение биопсии и срочного ис­следования замороженных срезов. Именно поэтому со стороны хирурга будет предусмотрительно иметь возможность срочно исследовать замороженные тка­невые срезы. Асцитическую жидкость необходимо со­брать и послать на цитологическое исследование, так как результат такого исследования — важный элемент хирургического стадирования в случае, если будет диагностирована злокачественная опухоль. Следует провести внимательный осмотр серозных поверхно­стей париетальной брюшины и кишечника. При се­рьезных подозрениях на наличие злокачественной опухоли стандартом остается конверсия в лапаротомию. Проведение соответствующего хирургического стадирования, включающего оментэктомию, ради­кальную лимфаденэктомию и полную циторедукцию, если это возможно, имеет первостепенное значение, если при исследовании замороженных срезов выявле­на злокачественная опухоль. По возможности требует­ся немедленная консультация гинеколога-онколога.

Если предполагается, что дальнейшее выполнение операции с применением лапароскопии будет безо­пасным, необходимо попытаться избежать случайно­го повреждения стенки кисты и попадания потенци­ально злокачественных клеток в брюшную полость. Хотя понятно, что спонтанный разрыв злокачествен­ной опухоли яичника ухудшает прогноз, тем не менее последствия и влияние на прогноз случайного интраоперационного разрыва злокачественной кисты яич­ника остаются неясными. В разных исследо­ваниях частота разрывов кист составляла от 6 до 27%. Однако в некоторых исследованиях делали раз­личия между разрывом кисты при цистэктомии и ее разрыве при оофорэктомии. Частота разрывов была схожей при удалении все­го яичника как лапароскопическим, так и открытым доступом. В том же исследовании, однако, отмечал­ся значительно более высокий риск разрыва при цистэктомии лапароскопическим доступом в сравнении с открытой операцией. Лапароскопическая цистэктомия может иметь доказанно более высокую частоту подтекания содержимого в брюшную полость, чем лапаротомия, хотя эти данные окончательно не под­тверждены.

Видео: Піхвова гістерєктомія

Поскольку остается неясным, повышается ли риск возникновения рецидива при интраоперационном разрыве кисты, в большинстве ситуаций пациентов ведут как лиц, имеющих стадию рака 1С, осуществляя им послеоперационную химиотерапию. Для того что­бы избежать разрыва кисты и рассеивания опухоли во время удаления кисты и в итоге избежать ослож­нений химиотерапии, благоразумно будет сначала поместить препарат в лапароскопический контейнер, а затем провести контролируемую аспирацию содер­жимого и декомпрессию кисты, пока она находится в контейнере. Такие манипуляции минимизируют риск подтекания жидкости в брюшную полость. Кро­ме того, необходимо, не колеблясь, расширить абдо­минальный разрез, если это требуется, для безопасно­го удаления интактной опухоли. Есть предположение, что удаление злокачественных образований из брюш­ной полости через места введения лапароскопических портов приводит к возрастанию вероятности метаста- зирования и рецидивирования в этих местах. Частота метастазирования в места установки троакаров по­сле гинекологических операций по поводу злокачест­венных опухолей яичников неизвестна. Сообщают, что она составляет от 0 до 2,3%, что выше, чем после лапаротомии. К возможным причинам рециди­вов рака в разрезы при лапароскопии относятся ге­матогенное распространение, прямая контаминация раны и имплантация, «эффект дымохода», аэрозолизация клеток опухоли, местные иммунные реакции и хирургическая техника. Поскольку подразуме­вается лечение всех образований яичника как потен­циально злокачественных, в случае неожиданного обнаружения злокачественной опухоли при гистоло­гическом исследовании могут помочь профилакти­ческие меры, включающие использование защитных контейнеров для извлечения препарата, эвакуацию пневмоперитонеума перед удалением троакаров, за­шивание отверстий для троакаров диаметром более 10 мм и орошение троакарных отверстий.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Яичник подвешен кровеносными сосудами за оба по­люса. Проксимальной частью подвешивающего ап­парата служит воронко-тазовая связка (В-Т). Яични­ковые сосуды, являющиеся ветвями аорты, проходят через это образование. В-Т-связка проходит над об­щей подвздошной артерией в области тазового кольца и находится сразу же медиальнее наружных подвздош­ных артерии и вены. Мочеточник пересекает общие подвздошные сосуды сразу же медиальнее В-Т-связки. При планировании лапароскопической оофорэктомии чрезвычайно важна внимательная идентификация этих образований.

Мочеточник обычно можно обнаружить путем его визуализации через поверхность брюшины под яични­ком, в нижней части яичниковой ямки. Также его мож­но найти, непосредственно вскрыв брюшину латеральнее В-Т-связки и параллельно ей, и обнаружить, как он проходит вдоль медиального листка широкой связки. Этот прием особенно важен при наличии значительно­го нарушения анатомии или перитонеальном фибро­зе, например при эндометриозе. Дистальной частью подвешивающего аппарата яичника служит маточно- яичниковая связка, которая обеспечивает коллате­ральное кровоснабжение яичника. После того как оба источника кровоснабжения яичника лигированы и пе­ресечены, остальные образования, прикрепляющие яичник (относительно бессосудистые мезоовариум и мезосальпинкс), пересекают лапароскопическими ножницами с применением монополярной коагуля­ции или без нее. Затем удаленный препарат помещают в лапароскопический контейнер и извлекают его через разрез для одного из портов. Препарат обычно бывает слишком крупным, чтобы удалить его через интактное отверстие для троакара, и для его удаления может по­надобиться разрез фасции или кожи.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Для операций на органах таза необходимо устанавливать видеомониторы у ножного конца стола, а не у головного, как это обычно делают при абдоминальных операциях. Ноги необходимо расположить на подставках-стременах, а руки фиксировать по бокам пациентки. Если нужно, операционная сестра ассистирует с помощью маточного манипулятора, введенного во влагалище. Для вмешательства потребуется, по меньшей мере, три троакара. Как минимум, один троакар должен иметь диаметр 10-12 мм для введения эндоскопического контейнера. Остальные порты могут быть 5-, 10- и 12-миллиметровыми в зависимости оттого, каким образом хирурги собираются лигировать сосудистую ножку (или 5-миллиметровое устройство, склеивающее сосуды, или 12-миллиметровый степлер/резак). Нижние порты необходимо устанавливать латеральнее нижних подвздошных сосудов, обычно поблизости от точки Мак-Бурнея. Нормальные анатомические взаимоотношения. Обратите внимание на близость мочеточника к сосудам В-Т-связки. Матку удерживают в антефлексио с помощью маточного манипулятора. Мочеточник проходит ниже сосудов, идущих в В-Т-связке, и параллельно им. У худой пациентки, такой как представлена на рисунке, перистальтику мочеточника можно увидеть через брюшину. Однако у пациентов с ожирением или нарушениями анатомии это может оказаться невозможным. Поскольку В-Т-связка, внутренние подвздошные сосуды и мочеточник находятся на близком расстоянии друг от друга, идентификация мочеточника играет первостепенную роль перед началом оофорэктомии. Кроме визуализации перистальтики мочеточника, его можно отличить от других находящихся поблизости трубчатых образований, идентифицируя мелкие артериолы, проходящие вдоль его поверхности. В случае если мочеточник нельзя идентифицировать через поверхность брюшины или он находится слишком близко к сосудам, чтобы безопасно их пересечь, найти мочеточник можно, вскрыв брюшину латеральнее и параллельно сосудам, проходящим в В-Т- связке. Его можно обнаружить в соединительнотканном влагалище, прикрепленном к медиальному листку брюшины боковой стенки таза.

После того как станет понятно, что операцию можно безопасно продолжить, необходимо пересечь В-Т-связку. Часто для этой цели применяют электрохирургические устройства. В этом случае для пересечения сосудистой ножки используют биполярное устройство, которое спаивает и режет сосуды. В качестве альтернативы можно сделать фенестрацию брюшины под связкой и перевязать сосуды лигатурой или применить линейный сосудистый степлер. Пересекают проксимальный отдел фаллопиевой трубы. Пересекают маточно-яичниковую связку. Не нужно захватывать эту связку слишком близко к матке, так как в этом месте обычно расположено дуговое венозное сплетение и при возникновении венозного кровотечения будет трудно добиться гемостаза. После пересечения всех этих трех сосудистых образований оставшиеся структуры, удерживающие яичник (относительно бессосудистые мезоовариум и мезосальпинкс), могут быть пересечены с помощью ножниц или электроинструментов. На данном этапе яичник полностью отделен от своих сосудистых и соединительнотканных прикреплений. Далее удаленный препарат помещают в лапароскопический контейнер. Возможна аспирация кистозного компонента образования перед закрытием контейнера. Этот прием поможет удалить препарат через маленький разрез для лапароскопического порта. Аспирация образования в контейнере сводит к минимуму риск случайной утечки жидкости в брюшную полость. В завершение операции препарат удаляют через один из портов. Как можно увидеть на этом снимке, сначала нужно удалить троакар, так как яичник обычно слишком велик, чтобы поместиться в просвет стандартного лапароскопического порта. Иногда приходится расширять разрезы кожи или фасции, чтобы они соответствовали размерам удаляемого препарата.