Торакоскопическая резекция легкого

Видео: Буллезная болезнь легких. Торакоскопическая операция

Первая торакоскопия была проведена в 1910 г. в целях рассечения плевральных спаек. Однако вследствие ограниченности инструментария и плохой визуализации использование этого мето­да вызывало мало энтузиазма у клиницистов в тече­ние последующих 80 лет. После внедрения надеж­ной видеотехнологии в конце 1980-х гг. торакоскопия (или видеоассистированная торакальная хирургия) стала весьма важным методом для диагностики и лече­ния многих заболеваний в общей торакальной хирур­гии. В этой статье описаны видеоторакоскопическая клиновидная резекция узлового образования легкого неясной этиологии и заключительная торакоскопиче­ская лобэктомия по поводу рака.

АНАТОМИЯ

Анатомия легкого определяется ветвлением каждого бронха. В каждую долю входят ветви долевых бронхов. Легочная артерия разделяется слева от восходящего отдела аорты. Правая ветвь проходит за восходящим отделом аорты, а левая идет вдоль во­гнутости дуги аорты. В воротах каждая легочная арте­рия дает крупную первую ветвь или передний ствол, который снабжает кровью один или более сегментов верхней доли. Дальнейшее ветвление происходит па­раллельно ветвлению бронхиального дерева.

Легочные вены отходят от сплетений легочных капилляров в альвеолах. Венулы проходят в интерлобарных пространствах и образуют стволы легочных вен. От каждого легкого отходят два основных ствола (один от верхнего и один от нижнего отдела), которые впадают в левое предсердие по задней поверхности. Бронхиальные артерии снабжают кровью паренхи­му легких и начинаются непосредственно от аорты. Левое легкое состоит из двух долей, разделенных косой (большой) фиссурой. Детальное знание топических признаков легких и их взаимоотношений с рядом лежащими анатомическими образованиями необходимо для применения торакоскопии по поводу резекции легкого. Их может быть от 1 до 3, и они сопровождают бронхиолы, иду­щие к легочным долькам. Ниже корня легкого распо­ложены легочные связки, которые образованы двумя слоями плевры, формирующими отдельные связки, которые прикрепляются начиная от нижнего края перикарда до нижней части медиастинальной поверх­ности плевры.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОДИНОЧНОМ УЗЛОВОМ ОБРАЗОВАНИИ ЛЕГКОГО

Дифференциальная диагностика одиночного узло­вого образования легкого, случайно обнаруженного при обзорной рентгенографии легких – большинство узлов имеют доброкаче­ственную природу. Только 5% из них в итоге оказы­ваются злокачественными. Однако если показаниями к резекции служат крупный размер и быстрый рост, примерно 40% резецированных узлов будут иметь злокачественную природу. Именно поэтому решение провести биопсию или резекцию легочного узла имеет решающее значение.

Пациенту с впервые выявленным узловым образо­ванием легкого необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, уделяя осо­бое внимание наличию в анамнезе курения, контакта с химикатами, асбестом или работе в угледобывающей промышленности. Кроме того, необходимо отметить следующие симптомы: одышку, боли в грудной клет­ке, кашель, кровь в мокроте или потерю массы тела. При физикальном обследовании обязательно нужно оценить наличие шейной, надключичной или под­мышечной лимфаденопатии и провести тщательную аускультацию всех легочных полей.

Видео: Торакоскопическая верхняя лобэктомия справа по поводу гигантской легочной артериовенозной аневризмы

Следует просмотреть результаты всех когда-либо проведенных визуальных исследований, обращая вни­мание на свежие и ранее проведенные рентгенографи­ческие исследования легких, которые могут сразу же дать требуемую диагностическую и прогностическую информацию. Размер, скорость роста и внешний вид узла могут позволить предположить его злокачествен­ную или доброкачественную природу. Например, оди­ночное узловое образование легкого размером менее З см, рентгенографически неизменное в течение 2 лет наблюдения, может считаться доброкачественным и не требующим дальнейшей диагностической оцен­ки. Помимо этого, такие рентгенологические призна­ки, как ровный контур, диффузная кальцификация или кальцификация в виде зерен попкорна, свидетель­ствуют о доброкачественной природе опухоли. Однако образование более 3 см в диаметре, независимо от дру­гих признаков или скорости роста, обычно является злокачественным.

Если полученные клинические и рентгенологиче­ские данные кажутся неопределенными или есть по­дозрение на злокачественную опухоль, необходима дальнейшая диагностическая оценка. Ее нужно начать с КТ грудной клетки, печени и надпочечников. При от­даленных метастазах, выраженной аденопатии средо­стения, поражении трахеи, опухоли бронха или лимфаденопатии с противоположной стороны рак счита­ется неоперабельным и обычно смертельным.

Видео: Торакоскопическая верхняя лобэктомия слева (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)

При отсутствии неоперабельного заболевания необ­ходимо провести биопсию всех узловых образований легких при подозрении на их злокачественную приро­ду. Предоперационная диагностика долж­на включать бронхоскопию для выявления эндобронхиального распространения опухоли или компрессии бронхов извне, которые могут оказывать влияние на функции легких. КТ грудной клетки и надпочеч­ников с внутривенным контрастированием позволяет точно определить расположение и размеры узлового образования легкого, диагностировать лимфаденопатию средостения или корней легких, установить наличие заболевания на противоположной стороне или исключить отдаленные метастазы. Если при сборе анамнеза или физикальном обследовании обнаружена какая-либо нейрогенная патология, необходимо назна­чить КТ головы. Радиоизотопное исследование костей следует проводить, только когда имеются симптомы, признаки или лабораторные данные, свидетельству­ющие о возможном опухолевом поражении костей. После завершения обследования необходимо провести тестирование функций легких для определения легоч­ного резерва, необходимого для осуществления кли­новидной резекции, лобэктомии и, возможно, пневмонэктомии. Пациенты с объемом форсированного выдоха за 1 с менее 60% должного не подходят для пневмонэктомии. У пациентов с ОФВ₁ и диффузи­онной емкостью легкого для диоксида углерода менее 40% должного отмечается повышение уровня после­операционных осложнений и смертности после лобэк­томии, хотя отдельные пациенты все-таки могут стать кандидатами для резекции. Однако торакоскопическая клиновидная резекция может быть безопасно проведе­на у пациентов с ОФВ₁ не более 25% должного.

Все пациенты, которым показана открытая биопсия легких, могут быть кандидатами для видеоторакоско­пии. Клиновидная резекция легкого с помощью видеоторакоскопии имеет несколь­ко преимуществ перед обычной торакотомией. К ним относятся: улучшенная визуализация, снижение ин­тенсивности послеоперационных болей и минималь­ные косметические дефекты, а также потенциальное снижение продолжительности госпитализации и ран­нее возвращение к трудовой деятельности. Наибо­лее значительным недостатком торакоскопии, по сравнению с торакотомией при резекции легкого, остается потеря тактильной обратной связи у хирурга.

Торакоскопическую клиновидную резекцию можно провести у большинства пациентов с некальцифицированными узлами диаметром менее 3 см. Торакоскопическую резекцию образований, располо­женных в области наружной трети легкого, достаточно легко осуществить с меньшим риском повреждения сегментарных сосудов или бронхов. При определе­нии местоположения узла в значительной степени по­могает КТ, которая в общем оказалась единственным необходимым методом для определения локализации образования. Если патологическое исследование замо­роженных срезов подтверждает злокачественную при­роду образования, необходимо провести лобэктомию с помощью видеоторакоскопии или открытой торакотомии. Лобэктомия требуется даже в случае маленькой опухоли в стадии Т1 . Эту возможность необходимо де­тально обсудить с пациентом перед операцией. Группа по исследованию рака легких (The Lung Cancer Study Group) в рандомизированном исследовании срав­нила результаты клиновидной резекции и лобэктомии при опухолях T1N₀ и установила повышенную частоту возникновения местных рецидивов в группе с мень­шим объемом резекции. Клиновидная резекция может стать приемлемым компромиссом только для пациен­тов, которые не в состоянии перенести более обшир­ную операцию вследствие ограниченного легочного резерва.

ТЕХНИКА ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО

После укладки пациента в латеральное положение и правильного введения двухпросветной эндотрахеальной трубки соответствующее легкое необходимо исключить из механической вентиляции, пока хирурги обрабатывают руки. Этого времени достаточно для полного спадения легкого. Инсуффляция при видеоторакоскопии нужна редко. Если декомпрессия легкого оказалась неадекватной, для установки инструментов можно применить инсуффляцию. В таких случаях давление инсуффляции должно быть ограничено 10 мм рт.ст., и при этом необходимо отслеживать признаки ухудшения венозного возврата и снижения сердечного выброса. Расположение хирурга и ассистента/ассистентов соответствуют таковому при открытой торакотомии. Видеомониторы расположены на прямой линии, проведенной между оператором и мишенью оперативного лечения. В случае образований верхних отделов легкого мониторы находятся обычно по обе стороны от головного конца стола, а при образованиях нижней части легкого — по обе стороны от ножного конца стола. Видеоторакоскопия обеспечивает обзор анатомии грудной клетки через маленькое, увеличенное поле зрения. Таким образом, весьма важно ориентировать операционное поле, как это видно на дисплее. Два поля зрения, рекомендуемые при видеоторакоскопии, получают путем введения оптики через задний или нижний порт. При обзоре через задний порт анатомия грудной клетки может быть ориентирована аналогично тому, как видит это хирург при открытой торакотомии. При левосторонней торакоскопии с использованием стандартного видеомонитора образования, расположенные спереди, оказываются сверху, задние образования находятся сзади, нижние — слева, а верхние — справа. Для лучшего обзора апикальных образований грудной клетки видеоторакоскоп может быть введен через порт, расположенный снизу, по срединно-подмышечной линии. При такой ориентации апикальные образования оказываются в верхней части экрана, нижние — сзади, передние структуры — слева, а задние — справа.

Большинство хирургов используют 3 или 4 троакара, хотя лобэктомию обычно можно провести с помощью только двух разрезов. Первый разрез, для 10-миллиметрового первичного троакара, необходим преимущественно для торакоскопа, его устанавливают в седьмом и восьмом межреберном промежутке по средней подмышечной линии. Второй разрез — для переднего доступа (длиной 4,5-6 см) — нужен для диссекции и извлечения препарата, его делают в пятом или шестом межреберье, сразу же ниже молочной железы или большой грудной мышцы. Расположение этого разреза выбирают для диссекции в области корня, в более широком межреберном промежутке, обычно независимо от того, планируют верхнюю или нижнюю лобэктомию. Можно применять дополительные разрезы — в области подмышечной впадины или кзади от нее — для улучшения визуализации или обеспечения ретракции.

Первичный торакоскопический осмотр. После того как сделан второй разрез, хирург проводит торакоскопическую ревизию, которая включает подтверждение расположения опухоли, исключение или подтверждение наличия плевральных метастазов и рассечение легочной связки. Поверхность легких необходимо тщательно исследовать, чтобы исключить их повреждение троакарами либо выявить выпуклости или впадения на висцеральной плевре, которые точно могут указать на локализацию легочной патологии. Необходимо уделить дополнительное время обследованию средостения на наличие патологических лимфатических узлов. Дополнительные порты вводят трансторакально под визуальным контролем. Успешной установке портов в виде бейсбольного ромба способствует пальпация наружной поверхности грудной клетки относительно образования, подлежащего удалению. Места разрезов выбирают таким образом, чтобы они не мешали друг другу, обеспечивая адекватную визуализацию ворот. Необходимо отметить, что степлер лучше вводить в тот разрез, который обеспечивает лучший угол со структурами ворот. Выбор инструментов для торакоскопической лобэктомии весьма важен для успешного проведения операции. Необходимо использовать 30-градусный торакоскоп, чтобы панорамная визуализация во время диссекции была оптимальной и используемые инструменты как можно меньше мешали друг другу. Для диссекции можно применять ряд инструментов, включая обычные инструменты и специальные для торакоскопии и лапароскопии. Особенно помогает при ретракции и диссекции использование длинных изогнутых инструментов, так как это позволяет свести к минимуму помехи и столкновения их друг с другом. Торакоскопические (линейные) механические степлеры, к примеру «EndoGIA» (US Surgical, Norwalk, CT), используют для пересечения сосудов (2- или 2,5-миллиметровые степлеры), бронхов (3,5- или 4,8-миллиметровые степлеры) и фиссуры. После приведения степлера в действие бранши инструмента открывают и осматривают линию скобок, чтобы убедиться, что скобки легли правильно, нет кровотечения и утечки воздуха. Часто для резекции одного образования необходимо несколько раз перезаряжать степлер. После каждого прошивания следует менять положение удаляемого препарата, чтобы легочная ткань входила в бранши степлера без помех. После обнаружения узла в легком для его резекции применяют эндоскопический степлер. В большинстве случаев пораженный участок можно захватить такими инструментами, как окончатый зажим, зажим Бэбкока или легочный зажим, чтобы сформировать выпирающий край легкого для наложения степлера. Если узел расположен на плоской поверхности, на которую невозможно наложить бранши эндоскопического степлера, для создания выпирающего края легочной ткани можно использовать лазер. Препарат помещают в защитный контейнер. Для того чтобы свести к минимуму возможность местной контаминации мест введения троакаров клетками вероятно имеющейся раковой опухоли, препарат перед извлечением из грудной клетки необходимо изолировать с помощью эндоскопического контейнера.

Диссекция в воротах легкого (легочная вена). После того как исследование замороженных срезов подтвердило диагноз злокачественной опухоли, может быть проведена лобэктомия. В то время как большинство хирургов при открытой лобэктомии сначала проводят диссекцию фиссуры для получения доступа к артериальным ветвям, торакоскопическую лобэктомию полностью осуществляют в области ворот, и диссекцию фиссуры не проводят до тех пор, пока не пересекут все структуры, расположенные в воротах. Диссекцию ворот проводят через разрез для первичного доступа в целях визуализации и мобилизации структур, находящихся в воротах. При любой анатомической торакоскопической лобэктомии диссекцию ворот начинают с мобилизации легочной вены, диссекции способствует тракция легкого кзади и книзу. Перемещение торакоскопа в передний разрез может улучшить визуализацию верхней части ворот или способствовать наложению линейного степлера для верхней лобэктомии, если торакоскоп введен через подмышечный порт. Легкое отводят кзади, находят и мобилизуют верхнюю легочную вену, затем обходят левую верхнюю легочную вену с помощью изогнутого зажима. Диссекция за верхней легочной веной позволяет обнаружить легочную артерию. Далее накладывают степлер и пересекают верхнюю легочную вену, обнажая легочную артерию. Диссекция в воротах легкого (легочная артерия). После этого мобилизуют апикальную и переднюю ветви левой легочной артерии- этот прием облегчается диссекцией лимфатического узла, который находится в области передней поверхности верхнедолевого бронха. Эти ветви затем пересекают с помощью степлера. Сейчас можно увидеть и пересечь степлером заднюю артерию, если она не включена в апикально-передний ствол. Диссекция в воротах (бронх). На данном этапе можно увидеть левый верхнедолевой бронх и пересечь его степлером. Если бронх расположен кпереди от апикальной и передней артерий, сначала завершают работу с бронхом. Далее степлер накладывают на язычные ветви. В заключение завершают мобилизацию доли по фиссуре и извлекают препарат. Установка дренажа в плевральную полость. После удаления препарата грудную клетку необходимо еще раз внимательно осмотреть с помощью видеокамеры. Грудную полость следует частично заполнить 0,9% раствором натрия хлорида и раздуть легкое для проверки линии швов на герметичность и наличие кровотечения. Затем вводят плевральный дренаж через самый нижний из портов, направляют его в сторону верхушки под визуальным контролем и соединяют с вакуумным устройством с разряжением 20 см вод.ст. после зашивания мест введения троакаров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО

В среднем частота конверсии: в открытую торакотомию при обширных резекциях легких варьирует от 1,8 до 23% .

В ранний период применения этого метода всем па­циентам после видеоторакоскопической клиновидной резекции для проведения обширной резекции при вы­явлении рака в результате гистологического исследо­вания замороженных срезов требовалась конверсия в открытую операцию. На сегодняшний день в центрах с большим опытом выполнения этих операций конвер­сия требуется реже.

Торакоскопическая клиновидная резекция имеет 100% чувствительность и специфичность при диагностике рака и характеризуется минимальной частотой послеоперационных осложнений. К наиболее рас­пространенным осложнениям относятся длительная утечка воздуха, ателектаз, пневмоторакс, пневмония и предсердные аритмии . Каждое из осложнений отмечается менее чем у 2% пациентов. Продолжительность го­спитализации после видеоторакоскопической клино­видной резекции варьирует от 2 до 5 дней.

После постановки диагноза рака легких в резуль­тате исследования замороженных срезов необходимо провести радикальную операцию. Показания к тора­коскопической лобэктомии аналогичны показаниям к открытой лобэктомии. Она рекомендована пациен­там с доказанным или подозреваемым раком легкого (клиническая стадия I), которым рекомендована ради­кальная резекция посредством лобэктомии. Абсолют­ные противопоказания к лапароскопической лобэкто­мии — невозможность проведения полной резекции путем лобэктомии опухоли в стадии Т₃, а также отсутствие возможности проведения отдель­ной вентиляции противоположного легкого. Отно­сительными противопоказаниями считают опухоль, видимую при бронхоскопии, и наличие лимфаденопатии доброкачественной или злокачественной природы в воротах легких, которая может осложнить диссекцию сосудов.

Были доказаны безопасность и эффективность то­ракоскопической лобэктомии у пациентов с ранней стадией рака легких. Опубликовано до­статочное количество исследований (как одно-, так и многоцентровых), чтобы сделать заключение о том, что торакоскопическая лобэктомия — приемлемый метод лечения пациентов с I клинической стадией рака легких.

Daniels et al. сообщили о результатах торакоско­пической лобэктомии у 110 пациентов. Тридцатиднев­ная летальность составила 3,6%, интраоперационной смертности не зафиксировано. Частота конверсий со­ставляла 1,8%, ни одна из конверсий не была экстрен­ной. Средняя продолжительность дренирования плев­ральной полости — 3 дня, средняя продолжительность госпитализации тоже составила 3 дня. Группа по раку и лейкемии (Cancer and Leukemia Group В) сооб­щила о результатах многоцентрового исследования 97 пациентов, подвергшихся торакоскопической лобэк­томии. В этой серии смертность находилась в преде­лах 2%, время операции — 130 мин, а средняя продол­жительность госпитализации составила 3 дня. Было опубликовано множество других серий исследований, и в качестве резюме можно сказать, что исходы торако­скопической лобэктомии оказались эквивалентными опубликованным результатам торакотомии и лобэк­томии по показателям безопасности и онкологической эффективности, которые измерялись частотой прове­дения полной резекции, временем операции, объемом лимфодиссекции, интраоперационной летальностью и выживаемостью в раннем периоде. К признанным преимуществам торакоскопической анатомической резекции относятся меньшая выраженность послеопе­рационных болей, меньшая продолжительность опера­ции и сохраненные функции легких.