Обследование и исследования причин очаговых образований в легких - очаговые образования в легких
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При осмотре больного с очаговым образованием в легких абсолютно необходимо полное и подробное клиническое обследование. Более того, само наличие такого дефекта оправдывает часто необходимость инвазивных диагностических процедур, невзирая на вероятность осложнений, иногда весьма тяжелых. Клинический осмотр, как и анамнез, как правило, не обнаруживает причин патологии, но иногда удается обнаружить клинические симптомы, обладающие диагностической значимостью. Следует тщательно искать лимфоаденопатию, которая может быть проявлением метастатического процесса. Обнаружив телеангиэктазии на коже и слизистых, можно заподозрить, что затемнение в легких представляет собой артериовенозный свищ или врожденную аневризму. Необходимо осмотреть конечности больного для того, чтобы не пропустить возможные «барабанные палочки», остеоартропатию или суставные проявления ревматоидного артрита. Следует попытаться обнаружить уплотнения в ткани молочных желез или выделения из соска. Клинически заметная легочная патология у таких больных обнаруживается редко, и даже если обнаруживается, то, как правило, она непосредственно не связана с локальным затемнением, например, как астма или эмфизема. Наличие гепатоспленомегалии, объемных образований в прямой кишке, уплотнения и бугристости яичек, наличие скрытой крови в кале свидетельствует о том, что затемнение в легких может быть метастазом из первичной опухоли какого-то другого органа. Изредка при осмотре головы и шеи у больного с узелками в области верхушек легких можно обнаружить синдром Горнера, обусловленный опухолевым поражением шейного симпатического оплетения. Больному необходимо провести подробное неврологическое исследование для выявления паранеопластических и метаболических нейромышечных симптомов, сопутствующих нередко бронхогенному раку.
Видео: образование в S3 верхней доли левого легкого (подозрение на карциноид)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Большинству больных, у которых при рентгенографии грудной клетки обнаружено очаговое затемнение, необходимо провести ряд основных лабораторных тестов. Исключением из этого правила могут быть только случаи, в которых клинические и рентгенологические данные убедительно доказывают доброкачественную природу дефекта (критерии, которым должно удовлетворять такое доказательство, перечислены ниже). Некоторым больным приходится проводить более тонкие лабораторные или инструментальные исследования, показания к ним определяют на основании данных, полученных при сборе анамнеза и физикальном обследовании.
Видео: Рентген
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Каждый больной, у которого невозможно исключить злокачественную опухоль легкого, должен подвергнуться исследованию клеточного состава крови, концентрации электролитов (включая кальций) в плазме, биохимических показателей функции печени, состава мочи, факторов свертывания крови. На основании данных, полученных в результате этих анализов, можно обнаружить некоторые паранеопластические синдромы, сопутствующие бронхогенному раку, и доказательства возможного метастазирования рака в печень или кости. Эти же анализы являются скрининг-тестами перед проведением более детальных инвазивных диагностических процедур.
Некоторые другие исследования также обладают ограниченной диагностической ценностью, к ним относятся цитологическое исследование мокроты, кожные тесты на туберкулез, кокцидиомикоз и гистоплазмоз. Результаты цитологического исследования мокроты на атипичные клетки положительны менее чем у 20% больных с первичными злокачественными опухолями легкого, однако, эта проба высокоспецифична и провести ее очень легко. Положительный результат кожных проб может указывать на возможную этиологию процесса, но не позволяет отвергнуть полностью злокачественное заболевание. Посевы мокроты и серологические исследования для выявления антител к грибкам показаны только в случаях, если у больного подозревается хроническая, резистентная к терапии инфекция.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ПРОБЫ
Во многих случаях, особенно если предполагаются инвазивные диагностические манипуляции или хирургическая резекция пораженного участка, больному показано проведение полного функционального обследования легких, включающее спирометрию, определение объемов дыхания, диффузионной способности, газового состава артериальной крови. Полученная информация позволяет правильно оценить риск диагностических манипуляций (бронхоскопия, пункционная биопсия, пробная торакотомия) и выяснить, безопасно ли для больного проведение резекции пораженных сегментов легкого.
ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ
С помощью стандартных рентгенограмм грудной клетки в пря мой и боковой проекции можно оценить наличие очагового затемнения легочных полей, а также получить сведения о его размерах, форме, положении и степени возможной кальцификации. Серийная рентгенография в динамике позволяет оценить изменения размеров образования и рассчитать скорость его роста, выраженную в «сроке удвоения» (число дней, за которое размер образования увеличивается в 2 раза).
Во многих случаях возникает необходимость в проведении томографии грудной клетки. С помощью томограмм удается установить положение образования в случае, когда оно определяется только в одной или двух стандартных проекциях: иногда удается обнаружить наличие внутренних кальцификатов, которые не обнаруживаются при стандартной рентгенографии.
Под контролем рентгеноскопии удобно проводить щипцы при бронхоскопической биопсии образования или же проводит иглу при чрескожной пункционной биопсии (рис.).
Схема методики пункционной биопсии легкого под контролем рентгеноскопии в двух проекциях с использованием тонкой длинной иглы с острым срезом, аспирирующей биопсийный материал.
Возможно применение игл разных типов, В данном случае для пункции грудной стенки и плевральной щели использована пластиковая канюля, через которую вводят иглу.
Диагностическая ценность компьютерной томографии у больных с очаговым образованием в легких ограничена. С ее помощью можно обнаружить множественные узелки в случаях, когда раньше обнаруживался только один изолированный метастаз в легкое. Несмотря на появившиеся в последнее время сведения о возможности подтверждения с помощью компостерной томографии доброкачественного характера некоторых некальцифицированных затемнений по их рентгенологической плотности, в большинстве научных центров подтвердить эти результаты не удалось.
Иногда для выявления скрытых метастазов в средостение используют сканирование грудной клетки с галлием-67, но этот метод не может дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования.
Поскольку рентгенологические и радиоизотопные поиски метастазов в других органах (мозг, печень, кости) обычно, при отсутствии клинических симптомов со стороны этих органов, не приносят успеха, эти исследования не показаны, если нет клинических и лабораторных сведений, подтверждающих патологию или нарушение функций этих органов. Аналогичным образом проведение таких исследований, имеющих целью выяснить наличие скрытого первичного опухолевого очага вне легких, при отсутствии клинической или лабораторной симптоматики не показано.
