Оценка и диагностический подход желудочно-кишечных кровотечений - желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии
Некоторые из описанных выше заболеваний настолько редко встречаются, что вероятность обнаружения их у больного меньше, чем вероятность пропуска более прозаического повреждения. Поэтому, если анамнез больного с желудочно-кишечным кровотечением указывает на одно из распространенных заболеваний, перечисленных в табл. выше, разумно повторно провести соответствующие диагностические исследования.
По определению, данному в начале главы, мы полагаем, что больной с желудочно-кишечным кровотечением неясной этиологии уже безрезультатно подвергался ректороманоскопии, ирригоскопии и панэндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для многих из этих больных на основании данных анамнеза или объективного осмотра нередко можно определить тактику дальнейшего обследования. При выборе диагностических методов следует принимать во внимание возраст больного. Например, новообразования толстого кишечника, артериовенозные деформации I типа и дивертикулез толстого кишечника особенно часто встречаются у пожилых людей. Таким образом, диагностические исследования у них должны проводиться в этом направлении. У детей со скрытыми желудочно-кишечными кровотечениями для выявления кровоточащего дивертикула Деккеля нужно сразу провести радиоизотопное исследование с 99m[Тс]- ценность этого же метода у взрослых, для которых это заболевание является чрезвычайно редким, значительно ниже.
Если на основании данных анамнеза и физикального исследования не удается поставить диагноз, тактика исследования определяется скоростью кровопотери. Следует сразу определить, является ли желудочно-кишечное кровотечение массивным, активным или неактивным.
Массивное желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии
Если кровотечение массивное и представляет угрозу для жизни, нецелесообразно искать причину кровотечения, следует прежде всего оказать первую помощь больному. В первую очередь необходимо восстановить гемодинамику переливанием крови или кровезаменителя и провести ряд других реанимационных мероприятий. Невелика ценность точного диагноза, поставленного у обескровленного больного. Случается, что кровотечение настолько сильное, что необходимо немедленное хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и диагностики (особенно если есть вероятность аортокишечного свища). Если позволяет время, целесообразно провести артериографию, которая не только поможет установить место кровотечения, но и может быть использована для остановки кровотечения.
Активное желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии
Если кровотечение активное, но не представляет прямой угрозы для жизни, сцинтиграмма с использованием эритроцитов, меченных 99m[Тс], Может выявить источник кровотечения и, таким образом, определить необходимость артериографии или прободной лапаротомии. В случаях, когда радиоизотопное исследование оказывается безрезультатным и активное кровотечение не прекращается, следует проводить артериографию. Артериография обнаруживает источник кровотечения у больных с активным желудочно-кишечным кровотечением в 50% случаев. Если и с помощью артериографии не удается выявить причину продолжающегося активного кровотечения, встает вопрос о пробной лапаротомии.
Неактивное желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии
Сцинтиграфию с использованием эритроцитов, меченных 99m[Тс], следует проводить на начальном этапе обследования больного с неактивным или хроническим кровотечением- положительный результат может указать тактику дальнейшего исследования. Если сканирование неинформативно, можно попробовать провести колоноскопию, которая иногда в таких ситуациях дает хорошие результаты. В случае, если колоноскопия не обнаруживает повреждений, берут биопсийную пробу слизистой прямой кишки с целью выявления амилоидоза или делают сцинтиграфию с использованием 99m[Тс] для обнаружения дивертикула Меккеля. Если и это безрезультатно, с помощью артериографии ищут артериовенозные деформации, аневризму или новообразования. Когда, несмотря на все предпринятые исследования, источник кровотечения остается невыявленным, вероятность того, что пробная лапаротомия поможет уточнить диагноз, очень невелика. В таких случаях шансы на постановку диагноза не больше, чем возможность повреждения или летального исхода в результате операции. Разумнее назначить больному препараты железа перорально или даже осуществить несколько переливаний крови, а затем, по прошествии времени, повторить некоторые диагностические процедуры. Пробная лапаротомия показана лишь в тех случаях, когда повторное применение менее инвазивных диагностических методов не выявило причин кровотечения у больных с продолжающимся неактивным кровотечением.
