Дифференциальный диагноз желудочно-кишечных кровотечений
Видео: 50 Обсуждение Эндоскопический контроль при ЖКК
Видео: Потапов А.С. Болезнь Вильсона в детском возрасте: диагностика и лечение
По книге Виноградова А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Москва: Медицина, 1980 г.
Длительные небольшие по объему кровотечения из желудочно-кишечного тракта обращают на себя внимание только после того, как приводят к развитию анемии. Острые массивные кровотечения часто осложняются клинической картиной геморрагического шока. Диагностическая работа врача по выяснению причины кровотечения производится в подобных случаях одновременно с лечебными мероприятиями по борьбе с шоком и остановке кровотечения. Объем диагностических исследований варьирует от одного больного к другому и определяется тяжестью состояния. В каждом случае необходимо выяснить величину кровопотери, скорость кровотечения, его причины и локализацию. Решение возникающих при этом проблем может быть достигнуто содружественной работой терапевта, хирурга и рентгенолога. Они совместно составляют план экстренных лечебных мероприятий вплоть до оперативного вмешательства.
Большинство желудочно-кишечных кровотечений лежит между указанными двумя крайностями. Многочисленные причины их названы в приложении. Массивные геморрагии чаще всего наблюдаются при острых эрозиях желудка, язвах желудка и кишечника, портальной гипертонии, опухолях желудочно-кишечного тракта и геморрое. Другие причины в практике терапевта встречаются редко.
Клиника массивного кровотечения довольно однообразна. Нередко среди полного благополучия у больного появляется слабость, головокружение, звон в ушах, кожные покровы бледнеют, покрываются холодным липким потом. Пульс становится частым и нитевидным, дыхание поверхностным. Систолическое артериальное давление падает на некоторый срок ниже 80 мм рт. ст. Общая слабость бывает выражена настолько резко, что больной с трудом отвечает на вопросы. В более легких случаях больной пытается встать, что нередко оканчивается потерей сознания от диффузной ишемии мозга. Причина необычайной слабости и обморока становится очевидной только после появления кровавой рвоты и дегтеобразного стула.
Кровавая рвота в большинстве случаев возникает вскоре после начала профузного кровотечения. Цвет рвотных масс зависит от скорости кровотечения. При умеренных кровотечениях гемоглобин из распавшихся эритроцитов успевает прореагировать с соляной кислотой. Образующийся при этом солянокислый гематин придает рвотным массам типичный вид кофейной гущи. Темно-вишневый цвет рвотных масс указывает на более быстрое кровотечение. Рвотные массы алого цвета наблюдаются либо при кровотечении из пищевода, либо при очень обильном и быстром кровотечении из желудка, когда кровь выбрасывается, не успев прореагировать с соляной кислотой. Кровавая рвота может наблюдаться также при кровотечении из двенадцатиперстной кишки при условии, что оно происходит при незакрытом пилорическом канале.
Моторная функция кишечника возбуждается тем резче, чем массивнее кровотечение. В опытах на добровольцах было установлено, что дегтеобразный стул появляется после приема внутрь не менее 100 мл цитратной крови. После приема внутрь 1—2 л крови стул остается дегтеобразным в течение 3—5 дней, а реакция кала на скрытую кровь определяется положительной в течение 2—3 нед. Из приведенных данных следует, что дегтеобразный стул не всегда свидетельствует о массивном кровотечении, что многодневная мелена может наблюдаться и при однократном массивном кровотечении и что положительная реакция кала на скрытую кровь не всегда указывает на продолжающееся кровотечение.
Мелена без предшествовавшей кровавой рвоты встречается в большинстве случаев при локализации источника кровотечения дистальнее пилорического отдела желудка, хотя изредка ее наблюдают также при кровотечениях из расширенных вен пищевода и из язвы желудка. Цвет испражнений, по мнению большинства авторов, определяется локализацией кровотечения и длительностью пребывания крови в кишке. Ярко-красная кровь в стуле появляется спустя 4—17 ч после приема внутрь 1 л цитратной крови.
Дегтеобразный стул, как правило, наблюдается при локализации источника кровотечения проксимальнее баугиниевой заслонки, но Schiff (1970) сообщает, что встречал дегтеобразный стул также и при кровотечении из слепой кишки. Выделение неизмененной крови чаще всего наблюдается при геморроидальных кровотечениях.
Тяжесть общего состояния больного определяется не столько объемом, сколько скоростью кровопотери. В опытах на людях было показано, что максимальная гемодилюция наступает через 3—90 ч. после извлечения примерно 1,1 л крови. Из этого следует, что содержание гемоглобина в крови не отражает тяжести кровопотери. Более надежные результаты дает определение объема плазмы в первые часы после кровопотери. Темп сердечных сокращений сразу же после кровопотери замедляется, позднее развивается тахикардия. После возникновения анемии развивается гиперкинетический синдром, выраженность которого во многом определяет успех предпринимаемых в этом периоде лечебных мероприятий.
После геморрагии у больного появляются лихорадка и азотемия. Температура тела повышается иногда до 40°С и остается повышенной в течение нескольких дней, а в отдельных случаях даже свыше недели. Азотемия развивается только при кровотечениях, из отделов желудочно-кишечного тракта, расположенных выше баугиниевой заслонки. При кровотечениях из толстой кишки содержание остаточного азота в крови остается нормальным. Schiff (1970) предлагает даже использовать этот тест для выявления локализации источника кровотечения. Азотемия и лихорадка зависят, вероятно, от всасывания продуктов переваривания крови. После геморрагии постоянно развивается лейкоцитоз, величина которого иногда превышает 15 000. Таким образом, анемия, лейкоцитоз, повышение остаточного азота, лихорадка позволяют диагностировать кровотечение и определить приблизительно его величину. Терапия кровотечения не может рассчитывать на успех, если: не будет выяснена его причина.
