Кровотечения при болезнях пищевода - дифференциальный диагноз желудочно-кишечных кровотечений
В 1929 г. Mallory и Weiss описали массивное желудочно-кишечное кровотечение, которое наступило после рвоты и в основе которого лежал линейный разрыв слизистой оболочки желудка вблизи пищеводно-желудочного соединения. В течение длительного времени синдром Машюри — Вейсса диагностировали только на операционном столе или на вскрытии. После введения в клиническую практику эндоскопических методов исследования появилась возможность ставить диагноз этого синдрома без операции.
Анатомической основой синдрома Маллори — Вейсса является обычно линейный разрыв слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиальной части желудка или одновременный разрыв слизистой оболочки обоих органов. В последнем случае линия разрыва начинается в нижней части пищевода, пересекает пищеводно-желудочное соединение и оканчивается в желудке. В редких случаях разрыв распространяется в подслизистую. Другие оболочки остаются неповрежденными.
К настоящему времени накопилось достаточное количество фактов, указывающих на существование наряду с тяжелыми также и легких форм синдрома. Выздоровление при последних наступает без оперативного вмешательства и даже без переливания крови. На долю синдрома Маллори — Вейсса приходится около 4,5% всех случаев гастродуоденальных кровотечений (Watts, Admirand, 1974). Особенно часто они наблюдаются при алкоголизме, у больных, страдающих от приступа морской болезни или от повторных приступов тяжелой рвоты, появляющихся во время полета на самолете, при беременности. Кровотечение, как правило, оказывается незначительным и обычно не требует экстренного хирургического вмешательства.
Болезнь начинается с приступа тяжелого кашля или рвоты, которая вскоре становится кровавой. В некоторых случаях незадолго до кровавой рвоты у больных наблюдается мелена. Примерно у половины больных с синдромом Маллори — Вейсса отмечается гастрит и у половины — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Предположительный диагноз синдрома Маллори — Вейсса может быть поставлен в каждом случае безболевого желудочно-кишечного кровотечения, начавшегося вслед за тяжелым кашлем или повторной рвотой (например, при токсикозе беременности). Окончательный диагноз разрыва слизистой оболочки может быть поставлен только по данным эндоскопического исследования или на операционном столе.
Желудочно-кишечные кровотечения при грыжах диафрагмы возникают вскоре после ущемления части желудка в грыжевом отверстии. Мы не наблюдали профузных желудочных кровотечений, возможно, вследствие того, что всех больных с подозрением на ущемленную грыжу сразу же передавали для хирургического лечения. Во всех наших случаях одновременно с желудочным кровотечением, которое проявлялось рвотой с примесью крови, наблюдались интенсивные боли в эпигастральной области. Боли и желудочное кровотечение возникали после поднятия тяжести, натуживания и других физических напряжений, сопровождающихся повышением выутрибрюшного давления. Рентгенологический метод исследования позволяет надежно диагностировать эту причину желудочно-кишечного кровотечения. После вправления диафрагмальной грыжи желудочное кровотечение прекращается, при повторном ее ущемлении появляется вновь.
Повторное поступление в пищевод активного желудочного сока и других пищеварительных ферментов может привести к развитию пептического эзофагита (рефлюкс-эзофагита). Он встречается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, стенозе привратника, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститах, ахилиях и других болезнях и синдромах. На отечной и гиперемпрованной слизистой оболочке пищевода образуются эрозии, а иногда и язвы.
Скрытое кровотечение наблюдается в каждом случае пептического эзофагита. Массивное кровотечение встречается редко п обычно у больных, страдающих, кроме того, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Диагноз рефлюкс-эзофагита можно предполагать па основании характерных жалоб на усиленное слюнотечение, на постоянные срыгивания пищей, кислой или горькой слизью, на болезненное глотание. Окончательный диагноз устанавливают по данным рентгенологических или эндоскопических исследований.
Рак пищевода почти всегда начинается с дисфагии. Изъязвление опухоли приводит обычно к незначительным кровотечениям. В процессе распада раковой опухоли иногда возникают глубокие язвы пищевода, иногда пенетрирующие крупные кровеносные сосуды и даже аорту. В случае прорыва крупного сосуда в просвет пищевода наступает профузное и обычно смертельное кровотечение. Диагноз причины этого кровотечения обычно не представляет трудностей из-за ясно выраженных к этому времени признаков основной болезни — опухоли пищевода.
Кровавая рвота возникает при прорыве в пищевод аневризмы грудной аорты и при прорастании стенки пищевода опухолью, исходящей из структур средостения. Рост такой опухоли сопровождается вначале сдавлением органов средостения: бронхов, пищевода. Позднее к этому присоединяется сдавление больших вен или прорастание их опухолью, что приводит к расширению подкожных вен верхней половины туловища, к отеку шеи и верхних конечностей, к их цианозу. Обычно эти изменения резче выражены с одной стороны, чем с другой. Наличие указанных признаков позволяет отличить опухоль средостения от рака пищевода и аневризмы грудной аорты.
