Кровотечения при болезнях кишечника - дифференциальный диагноз желудочно-кишечных кровотечений
Желудочно-кишечное кровотечение с выделением из прямой кишки алой крови желеобразной консистенции или в сгустках указывает, что кровь не успела подвергнуться действию пищеварительных соков. Наблюдается это либо при значительно повышенной моторной функции кишечника, либо при кровотечении из ободочной кишки. Первое наблюдается только при больших кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые обычно приводят к острой анемии, часто сопровождаются кровавой рвотой и осложняются иногда шоком. Кровотечения из ободочной кишки редко бывают массивными. Кроме того, они протекают без кровавой рвоты. Геморроидальные узлы являются самой частой причиной кровотечения из заднепроходного отверстия, но для того, чтобы убедиться в этом и исключить другие причины, необходимо провести систематическое исследование всей ободочной кишки.
Если кровь истекает из геморроидальных узлов, трещины заднего прохода, она не смешивается с каловыми массами. Слизь в кале либо не обнаруживается, либо содержится в ничтожном количестве. Если кровь смешана со слизью или с каловыми массами, надо думать скорее о раке или полипе толстой кишки, а не о геморрое. Выделение крови из заднепроходного отверстия наблюдается при полипах и злокачественных опухолях прямой и ободочной кишок и при болезнях, протекающих с образованием язв на их слизистой оболочке.
Большинство полипов, распознаваемых обычными клиническими методами исследования, располагается в прямой и дистальной части сигмовидной кишок. По данным патологоанатомов, они чаще всего встречаются в слепой кишке (Bockus, 1975). Полипы располагаются обычно на тонкой ножке длиной 2—3 см, поверхность их мягкая. Их трудно прощупать пальцем, большинство их определяется при ректосигмоскопии. Грибовидная поверхность полипов склонна к воспалению и кровотечению. Частота кровотечений из полипа, по данным некоторых авторов, колеблется в пределах от 4 до 70%. Более дистально расположенные полипы могут быть выявлены при колопоскопии и рентгенологическом исследовании с применением контрастной клизмы. Виллезные полипы чаще встречаются у пожилых людей. Они редко осложняются кровотечениями, но часто приводят к развитию гипокалиемии, которая развивается из-за потери главным образом слизи. При множественных полипах наблюдается отделение значительного количества кровянистой слизи. Массивные кишечные кровотечения наблюдаются редко.
Злокачественные опухоли ободочной кишки встречаются обычно у лиц среднего и пожилого возраста. Раньше всего у больного нарушается привычная для него деятельность кишечника с развитием диареи или запоров. Иногда отмечается их чередование. Несколько позднее появляется анемия, обусловленная кровопотерями с поверхности растущей опухоли. В большинстве случаев эти кровопотери незначительны и, примешиваясь к калу, только изменяют его обычный цвет. Если опухоль располагается в правой половине ободочной кишки, кал становится темным.
Раковая опухоль в левой половине ободочной кишки обычно распространяется циркулярно, рано вызывая сужение ее просвета. Это приводит к застою ее содержимого в дилатированном участке кишки, расположенном проксимальнее места ее сужения. Рентгенологическое исследование ободочной кишки с применением контрастной клизмы легко обнаруживает указанные нарушения. Клинические исследования в этом периоде болезни выявляют обычно урчание над местом стеноза, чередование запоров с диареей. Кровопотери с поверхности опухоли, расположенной в левой половине ободочной кишки, проявляются в виде примеси красной крови, которая располагается на поверхности кала.
Развитие очагов некроза и воспаления в растущей опухоли приводит к лихорадочной реакции. Если опухоль прорастает в брюшину, появляются боли. К этому времени отмечаются потеря аппетита и похудание. Появление крови в кале относится, таким образом, к числу поздних признаков рака ободочной кишки. Массивные кровопотери встречаются редко.
Повторяющееся кишечное кровотечение может быть единственным клиническим проявлением язвенного колита. Если эти кровотечения сочетаются с более или менее выраженными запорами, их первое время нередко принимают за геморроидальные. Общее состояние больного иногда остается вполне удовлетворительным. Истинная причина кровотечений выясняется только после того, как, не найдя при пальцевом исследовании геморроидальных узлов, врач производит ректороманоскопию, во время которой обнаруживаются изменения слизистой, характерные для язвенного колита.
В случае более тяжелого язвенного колита, захватывающего прямую и сигмовидную кишки, кровопотери из прямой кишки становятся регулярными. У больного обычно наблюдается диарея с выделением крови и слизи. Стул периодически бывает оформленным, но нередко отмечаются позывы, во время которых выделяется только кровь и слизь, обычно в небольших количествах. Аппетит и температура тела остаются нормальными. Больной сохраняет свою обычную массу тела, но отмечает быструю утомляемость.В случае тяжелого язвенного колита, охватывающего большую часть ободочной кишки, наблюдается постоянно жидкий стул, в котором кровь, слизь и фекальные массы перемешаны друг с другом. Часто отмечается выделение одной только крови. Позывы к дефекации становятся императивными, что заставляет больного держаться поблизости от туалета или хорошо изучить расположение туалетов по пути на работу. Часто наблюдаются боли в животе, которые становятся особенно интенсивными непосредственно перед дефекацией. Апорексия и тяжелая диарея сопровождаются обычно лихорадкой и развитием дефицита массы тела, выраженность которого хорошо коррелирует с тяжестью болезни.
Кровотечения при хроническом язвенном колите редко бывают массивными, но при остром начале болезни и при так называемых молниеносных ее формах кровотечение может быть настолько интенсивным, что у больного развивается клиническая картина шока. Тяжесть шока определяется, безусловно, не только величиной кровопотери, но и нарушениями водно-электролитного обмена, интоксикацией, развивающейся в связи с сопутствующей инфекцией.
Кишечные кровотечения при болезни Крона, протекающей с поражением топкой кишки, встречаются примерно в 13% случаев, но только в 2,3—4,8% случаев они оказываются массивными. При гранулематозном колите умеренно выраженные кишечные кровотечения встречаются примерно в половине случаев, а профузные — в 4% случаев. Кровотечение из прямой кишки относится к числу поздних осложнений болезни Крона. Оно наблюдается только в случаях ее с отчетливо выраженной основной диагностической триадой: болями в животе, диареей и исхуданием. Красная кровь в кале наблюдается приблизительно у 3% больных, впервые обратившихся за врачебной помощью (Kyle, 1972). Было бы сверхупрощением считать, что всякое кишечное кровотечение у больного язвенным колитом или болезнью Крона есть проявление основной болезни. Эти кровотечения могут быть следствием ее осложнений, например геморроя, рака. Поэтому в каждом случае кишечного кровотечения необходимо произвести полное обследование больного.
Выделение чистой крови из заднепроходного отверстия встречается при амебиазе, бациллярной дизентерии, балантидиазе. Кишечное кровотечение особенно характерно для амебиаза. В большинстве случаев эта болезнь начинается как легкая диарея, но ее особо тяжелые случаи начинаются внезапно, с резких болей в животе, к которым присоединяется диарея с частым выделением больших количеств смешанной с кровью слизи или чистой крови. Правильный диагноз и адекватное лечение обеспечивают обычно полное выздоровление больного в течение 2—3 нед. Болезнь, не диагностированная своевременно, принимает хроническое течение, анатомической основой которого являются хронические язвы кишечника или амебомы. Клиническая картина болезни ничем не отличается от картины язвенного колита. Частота стула может достигать 6—8 раз в сутки. Чаще отмечается отхождение сравнительно небольших количеств крови и слизи. В особо тяжелых случаях вместо каловых масс отходят кровь и слизь. Как и неспецифический язвенный колит, амебиаз протекает с чередованием периодов обострения и ремиссий.
Балантидиаз протекает с образованием язв на слизистой оболочке толстой кишки. Интенсивность заражения обычно незначительная, поэтому болезнь протекает в форме легкой или умеренно-тяжелой диареи, периоды обострения которой под влиянием диетической терапии сменяются длительными ремиссиями. Стул жидкий, содержит большое количество слизи, изредка с примесью крови. Кишечных кровотечений при балантидиазе обычно не наблюдается. Болеют лица, имеющие контакт со свиньями. В России болезнь встречается редко.
Бациллярная дизентерия в России чаще всего вызывается шигеллами Флекснера и Зонне. Особенно тяжелые формы болезни наблюдаются при заражении шигеллой Шига, экзотоксин которой поражает не только слизистую оболочку кишки, но и ее нервные структуры. Тяжелая диарея протекает с отхождением крови, гноя и слизи. Стул с тенезмами и ложными позывами может быть чаще 10—12 раз в сутки. Болезнь протекает обычно с выраженной интоксикацией.
Раньше, когда в России еще не была ликвидирована тропическая малярия, наблюдались случаи этой инфекции, осложненные кишечным кровотечением.
Туберкулезные энтероколиты и туберкулезные язвы тонкой или толстой кишки в настоящее время встречаются значительно реже, чем в предвоенные годы. Кишечное кровотечение встречается приблизительно в 4% случаев туберкулезного энтерита. Редкость геморрагии объясняется облитерирующим эндартериитом в окружающих язву тканях. Клиническая картина туберкулеза кишечника неспецифична, и диагноз этого страдания на основе клинических признаков может быть поставлен только предположительно.
Исхудание и боли в животе относятся к самым частым клиническим проявлениям туберкулеза кишечника. После еды боли в животе заметно усиливаются, появляется тошнота, которая нередко оканчивается рвотой. Перистальтика заметно усиливается, и примерно у половины больных после еды она становится слышной на расстоянии. Диарея встречается редко, но, появившись, она становится постоянной. В стуле часто обнаруживается слизь, но примесь крови наблюдается редко. С появлением стеатореи стул приобретает характерный резко кислый запах. Пальпация живота выявляет болезненность чаще всего в илеоцекальной области, месте излюбленной локализации туберкулезных поражений кишечника.
Кишечное содержимое проходит через воспаленный участок кишки значительно быстрее, чем через прилежащие к нему ее здоровые сегменты. При рентгенологическом исследовании это узнается по скоплению бариевой взвеси проксимальнее и дистальнее воспаленного сегмента кишки. В самом пораженном отрезке кишки из-за ее повышенной раздражимости контрастная масса не задерживается. Плохо наполненный дистальный отрезок подвздошной кишки в сочетании со скоплением бария в ее проксимальном участке и в слепой кишке относится к числу важных рентгенологических признаков терминального илеита. Одновременное поражение слепой кишки встречается, как правило, только при туберкулезном илеотифлите.
Суммируя изложенное, можно сказать, что кишечное кровотечение может быть массивным и умеренным. Выделившаяся через заднепроходное отверстие кровь может быть темного и красного цвета. Это может быть чистая кровь или кровь с примесью слизи и гноя. Примесь слизи или гноя является единственным признаком, который позволяет надежно отличить кровотечение из терминального участка подвздошной и ободочной кишок от кровотечения из пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта. Кишечное кровотечение встречается при многих болезнях, особенно часто при язвенных колитах, болезни Крона, раке, полипах, дивертикулитах и туберкулезе кишки. Предположительный диагноз при каждой из этих болезней ставится на основании расспроса и результатов физического обследования. Для постановки окончательного диагноза часто требуется применение специальных методов исследования.
После установления диагноза кишечного кровотечения необходимо расспросить больного о начале болезни и ее давности. Кишечное кровотечение является одним из типичных начальных симптомов неспецифического язвенного колита. Язвенные поражения кишечника паразитарного происхождения начинаются обычно постепенно. В начале их нередко принимают за легкий гастроэнтерит, обусловленный потреблением недоброкачественной пищи. Только безуспешность лечения домашними методами и появление крови в стуле заставляют больного прибегнуть к врачебной помощи. Незаметное начало характерно также и для болезни Крона, рака толстой кишки. Кишечное кровотечение относится к числу поздних проявлений этой болезни. Важно также учитывать возраст больного. Болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом страдают лица молодого и среднего возраста, тогда как геморрой, дивертикулит, рак и полипы кишки встречаются обычно у лиц пожилого возраста.
Исследования промежности и прямой кишки позволяют выявить геморроидальные узлы, трещины заднего прохода, параректальные свищи, характерное для болезни Крона перианальное поражение кожи. Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишок позволяет легко отличить характерное для бациллярной дизентерии дифтеритическое поражение их от поражений, характерных для язвенных колитов. Слизистая оболочка прямой кишки поражена в каждом случае неспецифического язвенного колита, причем значительно резче, чем другие отделы толстой кишки. Чередование воспаленных участков слизистой оболочки с участками нормального вида является патогномоническим признаком болезни Крона.
Характерный вид язв при амебиазе позволяет диагностировать их уже во время исследования. Большое диагностическое значение имеют и результаты исследования мазков со дна такой язвы под микроскопом и данные биопсии краев язвы, псевдополипов и участков нормальной на вид слизистой. Нахождение гранулем, микобактерий туберкулеза, амеб или балантидий в препарате позволяет обосновать диагноз болезни Крона, туберкулеза или паразитарной язвы толстой кишки. Поиски простейших в мазках из теплого кала, посевы кала для выделения чистых культур дизентерийных палочек или микобактерий туберкулеза могут заметно облегчить поиски причины кишечного кровотечения. Методы рентгенологического исследования кишечника и методы их интерпретации подробно изложены в разделе «Диарея».
