Диарея при язвенном колите - диарея
Язвенным колитом (неспецифическим, неинфекционным) называется воспалительное поражение ободочной кишки с преимущественной локализацией в левых ее отделах. Наиболее постоянными клиническими признаками болезни являются диарея и боли в животе.
Язвенным колитом чаще болеют женщины молодого и цветущего возраста. Начинается он остро или незаметно. Острое начало считается характерным признаком болезни. В большинстве случаев болезнь протекает волнообразно со сменой обострений и ремиссий.
И. Ю. Юдин (1968) сообщает, что он не наблюдал больных неспецифическим язвенным колитом без поражения прямой кишки. Большинство авторов последнего десятилетия тоже указывают, что воспалительный процесс при язвенном колите либо охватывает ободочную кишку всю сразу, либо начинается в ее дистальных отделах и постепенно распространяется в проксимальном направлении.
Заболеваемость язвенным колитом в отдельных странах колеблется в весьма широких пределах. В последнее время она повсюду имеет тенденцию к росту. Болезнь в большинстве случаев начинается остро под видом дизентерии, гастроэнтерита, «пищевого, отравления», «кишечной формы гриппа».
Язвенный колит может начинаться с ректального кровотечения при оформленном или кашицеобразном стуле. Примесь алой крови к оформленному стулу заставляет подумать в первую очередь о геморрое. Впоследствии стул становится жидким, зловонным, в нем появляется примесь слизи. В периоды обострения стул состоит из крови и гноя, а иногда почти из одной крови. В периоде ремиссии стул приобретает кашицеобразную консистенцию или даже становится оформленным.
Изредка отмечается чередование диареи с констипацией. Жалобы на запоры чаще встречаются при воспалении прямой и сигмовидной кишок. Спазм проксимально расположенного здорового участка кишки препятствует поступлению кала в прямую кишку. Позывы на дефекацию часто бывают императивными и сопровождаются выделением небольшого количества крови и слизи. Они одинаково беспокоят больного и днем, и во время сна.
Боли в животе в легких случаях болезни выражены нерезко. Чаще они локализуются в левом нижнем квадранте живота, но изредка ощущаются по всему животу. Боль схваткообразного характера обычно сопровождается позывом к дефекации, после опорожнения кишки она заметно уменьшается. Иногда отмечаются боли в суставах, пояснице и крестце. Температура тела может быть нормальной или повышенной.
Физическое исследование позволяет обнаружить в более тяжелых случаях спазм сигмовидной кишки, которая пальпируется в виде плотного тяжа. Живот обычно мягкий, печень часто увеличена.
Принято разделять язвенные колиты на легкие, средние и тяжелые. Чаще встречаются легкие формы болезни, которые протекают без анемии, лихорадки, исхудания и гипоальбуминемии. Начинаются они обычно незаметно. Тяжелые формы начинаются внезапно, протекают с высокой лихорадкой, профузной диареей кишечным кровотечением, тенезмами, дегидратацией, анорексией» гипоальбуминемией, отеками стоп и голеней. По выраженности клинических симптомов и признаков формы средней тяжести занимают промежуточное положение.
Особенно тяжело протекает так называемая молниеносная форма язвенного колита. Она часто осложняется токсическим расширением ободочной (обычно поперечной) кишки, перфорацией. Последнее осложнение может возникнуть и при тяжелом колите как осложнение трансмурального поражения какого-либо участка ободочной кишки.
Длительный воспалительный процесс в ободочной кишке часто приводит к осложнениям, которые могут быть разделены на местные и общие. К числу местных, или кишечных, осложнений относятся: геморрой, выпадение прямой кишки, образование псевдополипов, трещин заднепроходного отверстия, перианальных и параректальных абсцессов и свищей, ректовагинальных и ректовезикальных свищей. Все эти осложнения развиваются во время одного из обострений болезни. Наиболее тяжелыми местными осложнениями являются: массивное кишечное кровотечение, малигнизация, стриктура и уже упоминавшиеся перфорация ободочной кишки и ее токсическое расширение.
К числу общих осложнений язвенного колита относятся: анемия, гипопротеинемия, гипокалиемия, полиартрит, ирит, трофические язвы голеней и стоп, амилоидоз, кахексия.
Предположительный диагноз язвенного колита ставят на основании клинической дуэли, состоящей из характерной описанной выше диареи и болей в животе. Для уточнения диагноза необходимы результаты рентгенологического исследования ободочной кишки, колоноскопии и биопсии слизистой оболочки ободочной кишки. Большое диагностическое значение имеют особенности клинического течения болезни и характер развивающихся при этом осложнений.
Физическое исследование оказывается обычно недостаточно информативным при неосложненном язвенном колите, но может >бьпь весьма полезным для выявления трофических язв конечностей, нарушений водно-электролитного обмена, артрита, перитонита и некоторых других осложнений.
Язвенный колит протекает с поражением главным образом слизистой оболочки ободочной кишки. Чаще всего (в 90—95% случаев) поражается слизистая прямой и сигмовидной кишок. Ректороманоскопия позволяет оценить эти изменения и часто оказывает незаменимую помощь в постановке окончательного диагноза. Слизистая при язвенном колите претерпевает характерные изменения. Она становится настолько тусклой, что через нее не удается увидеть сосуды, расположенные в подслизистой. Поверхность слизистой перестает быть не только блестящей, но и гладкой. Она становится неровной, гиперемированной и зернистой, причем зернистость ее, вначале нежная, позднее становится грубой. На ее поверхности часто видны эрозии, прикрытые экссудатом.
В более острой стадии болезни наблюдается красная, резко отечная слизистая по слизисто-гнойным экссудатам и множественными изъязвлениями на ее поверхности. Под слизистой образуются мелкие «просовидные» абсцессы серо-желтого цвета. В некоторых местах слизистая покрыта дифтеритической пленкой. Кровоточивость слизистой бывает выражена настолько резко, что просвет кишки непрерывно заполняется кровянисто-гнойным экссудатом, затрудняющим осмотр. Нередко обнаруживаются псевдополипы, при большом количестве которых слизистая принимает вид «булыжной мостовой».
В биоптате слизистой обнаруживаются признаки ее инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, дегенерация эпителиальных клеток, микроскопические эрозии эпителия и даже криптальные абсцессы. Изменения слизистой в прямой кишке наблюдаются более часто, чем в сигмовидной.
Рентгенологическое исследование в ранних стадиях язвенного колита не выявляет типичных изменений. По мере прогрессирования болезни рельеф слизистой из-за утолщения ее складок становится грубым. Контуры пораженных отделов кишки становятся неровными. В более поздних стадиях болезни наблюдается исчезновение гаустрации ободочной кишки, сужение ее просвета, ригидность кишечной стенки. В случаях многолетней болезни отмечается укорочение ободочной кишки со сглаживанием и смещением книзу ее печеночного и селезеночного изгибов. Внутренняя поверхность кишки становится неровной из-за изъязвлений, псевдополипов, неравномерного отека отдельных участков.
Язвенный колит (неспецифический, идиопатический) с острым началом необходимо отличать в первую очередь от бациллярной дизентерии, при которой патологический процесс локализуется обычно в ободочной, а изредка и в дистальном отрезке подвздошной кишки. В зависимости от тяжести инфекции и резистентности больного поражение слизистой варьирует от катарального до дифтеритического воспаления. Классическая клиническая картина бациллярной дизентерии складывается из диареи, болей в животе и лихорадки. Болезнь начинается остро со схваткообразных болей в животе, к которым вскоре присоединяется диарея. Частота стула в тяжелых случаях может достигать 24 в сутки. Стул обычно жидкий с большим количеством слизи. В тяжелых случаях в стуле обнаруживаются кровь и гной. Больные часто жалуются на тенезмы и ложные позывы, характерные для воспаления дистального отдела прямой кишки. В очень тяжелых случаях развивается дегидратация больного.
Физическое исследование больного в начале бациллярной дизентерии выявляет усиленную перистальтику, разлитую болезненность по ходу ободочной кишки, ригидную и болезненную сигмовидную кишку. Вид слизистой ободочной кишки зависит от длительности болезни. В начале болезни слизистая всегда ярко-красная, отечная, спустя 1—2 сут на ее поверхности появляются точечные кровоточащие изъязвления, которые позднее сливаются и образуют большие язвы. Окончательный диагноз ставят после выделения и идентификации возбудителя болезни.
Язвенный колит отличается от бациллярной дизентерии по объему, а часто и по виду стула, отрицательным результатам поисков возбудителя и характеру дальнейшего течения болезни.
Состояние больного бациллярной дизентерией вначале может быть весьма тяжелым. Со временем оно заметно улучшается, особенно под влиянием антибактериального лечения. Состояние больного язвенным колитом со временем становится все тяжелее. Антибактериальная терапия оказывается неэффективной. Массивное кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки могут развиться уже в раннем периоде язвенного колита. При бактериальной дизентерии эти осложнения не встречаются.
Значение артрита (полиартрита) в дифференциальном диагнозе болезней, протекающих с диареей и болями в животе, определяется главным образом временем его присоединения к основному заболеванию. Артрит и полиартрит встречаются приблизительно у 10% больных язвенным колитом. Клиническая картина полиартрита иногда появляется раньше кишечных признаков язвенного колита, иногда развивается во время этой болезни. Артрит и полиартрит никогда не предшествуют бациллярной дизентерии, они всегда являются метадизентерийными.
Диарея и боли в животе часто наблюдаются при амебиазе, балантидиазе и многих других инфекционных заболеваниях кишечника. Наиболее распространенным среди них является кишечный амебиаз, который принято подразделять на острый и хронический (рецидивирующий). Возбудитель болезни — дизентерийная амеба — распространен повсеместно. Инфицированность населения в отдельных странах колеблется от 5 до 80% обследованных. Больной человек является, вероятно, единственным источником заражения. Асимптоматические носители дизентерийной амебы не предъявляют никаких жалоб, но они в любое время могут заболеть сами или стать источником заражения других. В условиях России кишечный амебиаз чаще встречается у лиц, приехавших из стран жаркого климата.
Клинические проявления кишечного амебиаза определяются главным образом локализацией поражения. В большинстве случаев поражается первоначально слепая кишка. Другие отделы толстой кишки поражаются реже и обычно позднее. При локализации дизентерийной амебы в слепой и восходящей кишках болезнь начинается незаметно, при локализации в сигмовидной и прямой кишках — остро.
Первичное заболевание протекает, как правило, по типу правостороннего колита. Диарея развивается постепенно. Стул с резким запахом, сначала кашицеобразный, позднее становится жидким с примесью значительного количества слизи, перемешанной с каловыми массами либо добавленной к ним в виде отдельных комочков. Схваткообразные боли в животе появляются перед дефекацией- после отхождения стула и газов отмечается заметное облегчение болей. Через 1—2 нед диарея и боли в животе заметно уменьшаются, но еще длительное время сохраняется слизь в кале. После 2—3 нед кажущегося улучшения возникает обострение и диареи, и болевого синдрома. Ремиссии и обострения болезни сменяют друг друга. Общее состояние больного долгое время остается компенсированным.
Острое начало болезни с частыми императивными позывами к дефекации, с выделением крови и слизи, с сильными схваткообразными болями в животе наблюдается либо при первичном поражении сигмовидной и прямой кишок, либо при возникшей во время одного из обострений генерализации инфекции с образованием язв по всей ободочной кишке. Частота стула в подобных случаях болезни достигает 10—12 раз в сутки. Иногда стул имеет характерный вид «малинового желе». Живот в таких случаях болезни становится вздутым и болезненным по ходу ободочной кишки. Слепая кишка увеличена и резко болезненна при пальпации. Сигмовидная кишка спастически сокращена и болезненна. Печень часто увеличена.
Описанная клиническая картина позволяет поставить предположительный диагноз кишечного амебиаза. Его приходится отличать от язвенного колита, болезни Крона, бациллярной дизентерии. Перечисленные болезни часто протекают с умеренной или даже выраженной лихорадкой. Температура тела при кишечном амебиазе остается, как правило, нормальной. Отсутствие интоксикации и макроскопической примеси гноя к калу отличает острый кишечный амебиаз от бациллярной дизентерии и язвенного колита.
Ректороманоскопия часто оказывает значительную помощь в дифференциальном диагнозе сравниваемых болезней. Следует, однако, помнить, что поражение прямой и сигмовидной кишок наблюдается не во всех, а только в части случаев кишечного амебиаза. Нормальный вид слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок не дает права исключить диагноз кишечного амебиаза. Характерным ректороманоскопическим признаком амебиаза являются язвы слизистой с подрытыми краями. Они обычно плоские, небольших размеров, располагаются отдельно друг от друга. Участки слизистой, расположенные между отдельными язвами, сохраняют нормальный бледно-розовый вид.
Как уже отмечалось, при язвенном колите и бациллярной дизентерии отдельные язвы имеют наклонность сливаться друг с другом. На слизистой, располагающейся между отдельными язвами, легко обнаруживаются признаки воспаления: отек, резкая гиперемия, повышенная кровоточивость, образование микроэрозий.
Окончательный диагноз кишечного амебиаза ставят только после обнаружения вегетативных форм дизентерийной амебы, содержащих в цитоплазме свежезахваченные эритроциты. Выявление таких эритрофагов достигается посредством исследования еще теплого кала или содержимого, взятого со дна кишечной язвы. Вегетативные формы дизентерийной амебы идентифицируются либо в нативном препарате («раздавленная капля»), либо в препаратах, окрашенных железным гематоксилином.
Балантидиаз в России встречается чрезвычайно редко и, вероятно, поэтому длительное время принимается обычно за энтероколит. Балантидии паразитируют в стенке подвздошной и ободочной кишок. Под влиянием паразита происходит некроз участков слизистой и подслизистой оболочек с образованием абсцессов и язв с неровными краями. На дне таких язв располагаются балантидии. Острые формы балантидиаза протекают с диареей. Частота стула может достигать 4—10 раз в сутки. Стул имеет кашицеобразную или жидкую консистенцию с примесью большого количества слизи, реже крови. Болезнь протекает хронически с периодической сменой обострений и ремиссий. Во время обострений отмечаются схваткообразные боли в животе, диарея, вздутие живота. Диетическое лечение малоэффективно. Больные постепенно теряют массу тела, у них развивается анемия.
Клинические проявления и данные ректороманоскопии позволяют заподозрить балантидиаз. Окончательный диагноз может быть поставлен только после выявления возбудителя болезни. Для этого исследуют свежий кал методом ыативного мазка и путем обработки капли кала раствором Люголя или железным гематоксилином. Кал приходится обычно исследовать многократно иобязательно в периоды обострения болезни.
Пробная терапия тетрациклином, диодохином, флагилом позволяет отличить язвенный колит (неспецифический и гранулематозный) от амебиаза и балантидиаза. Перечисленные препараты неэффективны при язвенном колите и всегда вызывают ремиссию при амебиазе и балантидиазе.
Гранулематозным колитом называется болезнь Крона с изолированным поражением толстой кишки. Болеют преимущественно лица молодого возраста. Поражается чаще всего проксимальная часть толстой кишки. Приблизительно в 80% случаев отмечается одновременное вовлечение в процесс терминального отдела подвздошной кишки. Гранулематозный колит по клиническим проявлениям более всего напоминает язвенный колит, но отличается от него характером анатомических изменений в стенке кишки, течением болезни, ее осложнениями.
Морфологической основой болезни является трансмуральное воспаление кишечной стенки с образованием глубоких линейных язв, которые при рубцевании суживают просвет кишки. Между линейными язвами или рубцами располагаются выступающие в просвет кишки участки воспаленной слизистой оболочки. Чередование глубоких линейных язв и выступающих между ними участков воспаленной слизистой оболочки придает поверхности кишки характерный вид «булыжной мостовой». Микроскопически в подслизистом слое кишки обнаруживаются гранулемы. Особенно характерным считается воспаление небольших участков кишки, отдаленных от места основного поражения.
Гранулематозный колит в большинстве случаев начинается незаметно и с самого начала протекает как хроническое заболевание с периодической сменой ремиссий и обострений, причем обострения развиваются постепенно и так же постепенно наступают ремиссии. Диарея обычно без примеси крови в большинстве случаев оказывается первым нарушением здоровья, которое заставляет больного прибегнуть к врачебной помощи. Коликообразные боли в животе вначале появляются только после еды, позднее они становятся более интенсивными и начинают предшествовать каждому действию кишечника.
Общее самочувствие большинства больных остается компенсированным, и они длительное время лечатся от колита или энтероколита. Болезнь постепенно прогрессирует. Диетические меры оказываются недостаточными для купирования очередного обострения. Больной начинает терять массу тела, у него развивается анемия, а иногда и признаки синдрома недостаточности всасывания. Приблизительно у 1/3 больных отмечается субфебрилитет.
Болезнь во многих случаях прогрессирует настолько незаметно, что первое обращение к врачу происходит часто уже по поводу ее кишечных и внекишечных осложнений: прощупываемой опухоли в животе, образованной сросшимися между собой петлями кишок, перианальных свищей, кишечных кровотечений, которые нередко принимаются за геморроидальные, илеуса, артрита, анемии, лихорадки неясной этиологии.
Физическое исследование в начальных стадиях болезни не выявляет каких-либо характерных признаков. В более поздних стадиях удается обнаружить главным образом осложнения болезни, порядок появления которых часто имеет определенное значение для дифференциального диагноза. Труднее всего отличить гранулематозный колит от язвенного, так как обе болезни протекают с признаками поражения главным образом толстой кишки. Значительно легче удается провести дифференциальный диагноз гранулематозного колита с туберкулезным илеотифлитом, хроническим кишечным амебиазом, метадизентерийным энтероколитом, гематосаркомой тонкой кишки, которые тоже могут проявляться главным образом диареей и болями в животе.
Оба колита (язвенный и гранулематозный) могут поражать толстую кишку на всем ее протяжении или только на отдельных участках. Язвенный колит начинается, как правило, с поражения прямой кишки, поэтому в ранних стадиях этой болезни обнаруживается поражение только прямой кишки. Иногда встречается изолированное поражение прямой кишки и в более поздних стадиях этой болезни.
Гранулематозный колит начинается обычно в правой половине толстой кишки. Он может развиться в прямой и сигмовидной кишках, но поражение никогда не ограничивается только этими отделами кишки. Одновременно с поражением прямой и сигмовидной кишок удается выявить поражение поперечной или восходящей части ободочной кишки, а в 80% случаев также и поражение подвздошной кишки (Левитан М. X., Абасов И. Т., Капуллер Л. Л., 1974).
Псевдополипы обнаруживаются приблизительно в 10—15% случаев язвенного колита. При гранулематозном колите они не встречаются. Как уже отмечалось, одновременное поражение подвздошной кишки весьма часто встречается при гранулематозном колите и очень редко (не более чем в 3—5% случаев) при язвенном колите. Отдаленные поражения на ограниченных по протяжению отрезках толстой кишки встречаются приблизительно в половине случаев гранулематозного колита и не встречаются при язвенном колите. Внутрикишечные фистулы при язвенном колите образуются очень редко, тогда как при гранулематозном колите они встречаются примерно в 10% случаев (Meyer, Sleisenger, 1973).
Гранулематозные поражения кожи вокруг анального отверстия, по наблюдениям Kyle (1972), весьма часто встречаются при болезни Крона. Безболевые трещины и язвы анального канала, глубокие линейные язвы промежности, распространяющиеся вдоль мошонки к основанию пениса у мужчин и к большим срамным губам у женщин, как же как множественные язвы промежности, относятся к числу признаков, характерных для гранулематозного колита.
Гистологическое исследование кусочков ткани, взятой из края этих язв, а также из поверхностных язв, появляющихся иногда около пупка, под молочной железой или в складках кожи на животе, выявляет характерное гранулематозное поражение кожи. Гранулематозное поражение плоского эпителия нередко встречается у больных гранулематозным и не встречается у больных язвенным колитом.
Поскольку язвенный и гранулематозный колиты поражают один и тот же орган, они часто проявляются одними и теми же признаками, поэтому дифференциация их должна основываться не на наличии или отсутствии того или иного признака, а на его выраженности, времени появления и характере сочетания с другими признаками. Поясним это примерами. Диарея и кишечное кровотечение часто развиваются в начале язвенного колита, тогда как кишечное кровотечение при гранулематозном колите относится к поздним осложнениям болезни. Диарея без кишечного кровотечения у больного со стриктурой в проксимальных отделах толстой кишки весьма характерна для гранулематозного колита. Подобного сочетания признаков при язвенном колите практически не встречается.
Перианальные язвы при язвенном колите обычно одиночные и поверхностные, тогда как при гранулематозном колите они нередко множественные и имеют характерные подрытые края. Характерная для гранулематозного колита сегментарность поражения иногда хорошо видна при ректороманоскопии. Слизистая оболочка прямой кишки может иметь нормальный бледно-розовый цвет и быть резко воспаленной только на участке протяженностью 2—3 см.
Язвенный колит начинается, как правило, остро, а гранулематозный — незаметно. Частота стула при гранулематозном колите составляет 3—6 раз в сутки, а при язвенном — может быть значительно выше. Обострения язвенного колита начинаются бурно, гранулематозного — постепенно. Опухоль в илеоцекальной области и стеноз дистального отрезка подвздошной кишки встречаются только при гранулематозном колите.
Сравниваемые болезни отличаются друг от друга и по характеру поражения кишечной стенки, насколько об этом можно судить по результатам биопсии. При язвенном колите поражается главным образом слизистая оболочка кишки, а при гранулематозном — все слои кишечной стенки. Для гранулематозного колита особенно характерна выраженная круглоклеточная инфильтрация и эпителиоидноклеточные гранулемы в подслизистой оболочке, содержащие иногда гигантские клетки, при относительно интактной слизистой.
В биоптате слизистой, которая при ректоскопии представляется нормальной, при микроскопическом исследовании часто обнаруживаются изменения, характерные для гранулематозного колита. С особенным постоянством это не видимое глазом воспаление подслизистой удается выявить в биоптатах, взятых на расстоянии 1—1,5 см от анального сфинктера. Воспалительный процесс при язвенном колите локализуется в слизистой, поэтому его всегда можно обнаружить при ректоскопии.
