Неспецифический язвенный колит
| Оглавление |
|---|
| Неспецифический язвенный колит |
| Дифференциальная диагностика с болезнью Крона |
Неспецифический язвенный колит — хроническое заболевание воспалительной природы неустановленной этиологии с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечения, сепсис и др.).
Эпидемиология
На долю язвенного колита, по данным зарубежных статистик, приходится от 4,9 до 10,9 на 10 000 стационарных больных, а в нашей стране — 7 больных на 10 000 госпитализированных. В странах Западной Европы частота этого заболевания колеблется от 40 до 80 на 100 000 населения. Женщины болеют язвенным колитом в полтора раза чаще мужчин.
Этиология и патогенез
Причиной язвенного колита в разное время предположительно считались вирусы, бактерии, различные цитоплазматические токсины. Предполагается аутоиммунный механизм формирования патоморфологических изменений, связанный с появлением антител к слизистой оболочке толстой кишки, приобретающей антигенные свойства.
Выделено ряд конституциональных особенностей у больных неспецифическим язвенным колитом: снижение активности системы гипофиз — надпочечники и преобладание соматотропных и тироидных реакций. Обусловленная стрессом стимуляция блуждающего нерва, приводящая к высвобождению ацетилхолина, вызывает нарушение перистальтики толстой кишки и гипоксию эпителия и подслизистого слоя, накопление в них молочной кислоты, ухудшение синтеза слизи. В результате снижается резистентность слизистой оболочки толстой кишки и пищевое обеспечение облигатной микробной флоры. Вследствие этого развиваются гипоксия колоноцитов, ускоренное слущивание и некроз, сопровождающийся появлением в крови аутоантигенов к эпителию толстой кишки. Затем происходит генерализация процесса со всеми клиническими проявлениями, характерными для этого заболевания.
Классификация
Клинические варианты язвенного колита разнообразны.
Примерная формулировка диагноза:
1. Неспецифический язвенный колит, рецидивирующее течение, средней тяжести с поражением прямой и сигмовидного отдела толстой кишки, эрозивно-геморрагическая форма, фаза затухающего обострения.
2. Неспецифический язвенный колит, острая форма, быстро прогрессирующее течение с тотальным поражением толстой кишки, токсическая дилатация кишки, септицемия.
3. Неспецифический язвенный колит, преимущественно проктосигмоидит, эрозивно-геморрагическая форма с латентным течением, фаза ремиссии.
Диагноз
В типичных случаях диагностика неспецифического язвенного колита не представляет больших трудностей. Заболевание характеризуется частым жидким стулом с кровью и слизью, повышением температуры тела, схваткообразной болью в животе. При ректороманоскопии выявляется отечная, легко ранимая прямая кишка. В просвете кишки значительное количество крови и слизи вследствие диффузной кровоточивости кишечной стенки. Для постановки правильного диагноза достаточно ректороманоскопии. Колонофиброскопия проводится после стихания острых симптомов с целью уточнения протяженности патологического процесса. При рентгенологическом исследовании толстой кишки (ирригоскопия) определяют исчезновение гаустраций, утолщение и неровность стенки кишки, сужение просвета с супрастенотическим расширением, полиповидные образования (псевдополипы), укорочение кишки. С помощью рентгенологического исследования оценивается протяженность патологического процесса и его тяжесть. У больных с легким течением неспецифического язвенного колита перечисленные выше признаки могут отсутствовать. При многолетнем анамнезе и прогрессирующем течении ряд рентгенологических симптомов может иметь много общего с опухолью толстой кишки (сужение просвета, наличие дефектов наполнения при псевдополипозе). В этих случаях обязательно эндоскопическое и гистологическое исследование.
Лабораторные исследования уже в легких случаях позволяют выявить лейкоцитоз, повышение СОЭ. По мере прогрессирования болезни появляются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.
При тяжелом течении неспецифического язвенного колита развиваются водно-электролитные расстройства с обезвоживанием, резкой слабостью, нарушением мышечного тонуса. В крови снижается концентрация калия, кальция, реже натрия и хлора.
В случае острого начала болезни характерны отчетливые симптомы интоксикации — высокая лихорадка, тахикардия, слабость, лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы, повышением уровня а1- и а2-глобулинов, иммуноглобулинов в сыворотке крови. Симптомы интоксикации при этом часто могут быть следствием септицемии, развивающейся при снижении барьерной функции патологически измененной толстой кишки.
Боль в животе не типична для неспецифического язвенного колита. Сильная боль свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс висцерального листка брюшины и может быть предвестником перфорации кишки, особенно если у больного развивается токсическое расширение толстой кишки. Это осложнение характеризуется непрерывной диареей, массивным кровотечением, септицемией. При пальпации петли толстой кишки тестоватой консистенции из-за резкого снижения тонуса, пальпация сопровождается шумом плеска. Живот вздут.
Классификация неспецифического язвенного колита
1. Клиническая характеристика
Клиническая форма | Течение | Степень активности | Степень тяжести |
а) острая | а) быстро прогрессирующее | а) обострение | а) легкая |
б) хроническая | б) непрерывно рецидивирующее | б) затухающее обострение | б) средней тяжести |
в) рецидивирующее | в) ремиссия | в) тяжелая | |
г) латентное (стертое) |
2. Анатомическая характеристика
Протяженность | Макроскопическая характеристика | Микроскопическая характеристика |
а) проктит | а) эрозивно-геморрагичсский колит | а) преобладание деструктивно воспалительного процесса |
б) проктосигмоидит | б) язвенно-деструктивиый колит | б) уменьшение воспалительного процесса с элементами репарации |
в) субтотальное поражение | в) последствия воспалительного процесса | |
г) тотальное поражение |
3. Осложнения
Местные | Общие | |
а) перфорация толстой кишки | д) вторичная кишечная инфекция | а) функциональный гипокортицизм |
б) кишечное кровотечение | е) исчезновение слизистой оболочки (полное, частичное) толстой кишки | б) септицемия, сепсис |
в) сужение кишки | ж) токсическое расширение | в) артриты, сакроилеиты |
г) псевдополипоз | г) поражения кожи, глаз | |
Массивные кровотечения при неспецифическом язвенном колите наблюдаются редко, так как крупные сосуды обычно не повреждаются, но длительные кровопотери довольно быстро приводят к развитию гипохромной железодефицитной анемии.
У больных неспецифическим язвенным колитом возможны внекишечные манифестации болезни: поражения кожи, глаз, суставов и позвоночника.
Дифференциальный диагноз
Прежде всего, необходимо провести дифференциальный диагноз с острой дизентерией. В связи с необходимостью соблюдения противоэпидемического режима нередко больной до установления правильного диагноза обследуется в инфекционном отделении. Дизентерию исключают на основании отрицательных посевов кала и исследований крови на антигены дизентерийных бактерий. Эндоскопическая картина, свойственная язвенному колиту (см. выше), не характерна для дизентерии, при которой, как правило, имеются лишь гиперемия, эрозии и геморрагии. Важно также, что антибактериальная терапия, дающая быстрый эффект при дизентерии, при неспецифическим язвенным колитом или неэффективна или ведет к прогрессированию болезни.
Дифференциально-диагностические трудности возникают при болезни Крона с локализацией в прямой и ободочной кишке. При язвенном колите в отличие от гранулематозного отсутствуют поражения перианальной зоны (свищи, трещины), воспалительный процесс в кишке начинается со слизистой оболочки и с самого начала сопровождается кровотечениями, отсутствует рельеф типа «булыжной мостовой», щелевидные язвы. При гистологическом исследовании биопсийного или операционного материала в подслиэистом слое отсутствуют характерные для болезни Крона типичные эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова—Лангханса.
Исключительно важное значение имеет дифференциальный диагноз с эндофитно растущими опухолями толстой кишки (рак, лимфома), диффузным семейным полипозом, в распознавании которых решающее значение имеют колонофиброскопия с множественной повторной биопсией пораженных участков кишки.
Для ишемического поражения толстой кишки характерны боль в левой половине живота, запоры и выделения крови с калом. Дифференциально-диагностическими критериями могут служить сосудистый шум над брюшным отделом аорты, отсутствие симптомов интоксикации и диареи.
Лечение, профилактика рецидивов, прогноз
Лечение при неспецифическим язвенным колитом во многом схоже с таковым при болезни Крона, поэтому ниже будут изложены лишь особенности патогенетической терапии сульфаниламидными и кортикостероидными препаратами.
Сульфасалазин эффективен при лечении легких и средней тяжести форм язвенного колита. Обычная терапевтическая доза 3 г/сут может быть увеличена при отсутствии эффекта до 6—8 г в день. Препарат назначают на срок до 4 нед., затем дозу снижают до поддерживающей (1,5—0,5 г в день) и ее больной получает обычно длительное время с целью предупреждения рецидивов болезни. Применение сульфасалазина ограничивают побочные эффекты, особенно при длительном его назначении. К ним относятся головная боль, кожные высыпания, лейкопения и диспепсические явления (тошнота, снижение аппетита). При левосторонней локализации язвенного колита часть препарата можно вводить в виде микроклизм, содержащих от 1,5 до 3 г сульфасалазина. Клизмы назначают ежедневно на ночь.
Салазопиридазин оказывает аналогичное терапевтическое действие в дозе 2 г/сут. Назначают его в этой дозе на протяжении 3—4 нед., затем дозу последовательно снижают до 1,5—0,5 г в день в течение следующего месяца.
Кортикостероиды относятся к препаратам резерва при неспецифическим язвенным колитом. Применяют гидрокортизон и преднизолон или их аналоги. Назначают эти препараты больным, которым с помощью сульфасалазина не удается прервать острую фазу болезни, а также при тяжелом течении неспецифическим язвенным колитом. Преднизолон назначают по 40 мг в день в течение месяца в случае тяжелого течения, при менее тяжелом течении доза может быть уменьшена вдвое, но в комбинации с введением одновременно гидрокортизона в микроклизме по 125 ЕД один раз в день.
Гидрокортизон целесообразно назначать также в период снижения гормональной терапии для предупреждения синдрома отмены.
При одновременном применении сульфасалазина и преднизолона необходимо придерживаться правила: по мере снижения дозы преднизолона постепенно увеличивать дозу сульфасалазина, которая в период оптимальной дозы гормонального препарата должна быть 1,5—2 г.
Больным с анемией назначают препараты железа (феррум Лек, ферроплекс, конферон и др.), витамин В и по 200 мкг через день и фолиевую кислоту по 5 мг/сут. Продолжительность курса 30 дней.
При неспецифическим язвенным колитом применяют также весь комплекс симптоматической терапии, используемой при хронических энтеритах и болезни Крона, для устранения нарушений моторики, всасывания и других функций кишечника.
Показаниями к срочному оперативному вмешательству служат перфорация кишки, септическое состояние, связанное с острой токсической дилатацией толстой кишки, а также профузное кровотечение.
В отсроченном оперативном вмешательстве нуждаются больные с неэффективным консервативным лечением в случае тяжелого течения неспецифическим язвенным колитом, при повторных массивных кровотечениях.
Относительным показанием к хирургическому лечению (резекции толстой кишки в пределах здоровых тканей) служит прогрессирующее рецидивирующее течение язвенного колита, несмотря на комплексную медикаментозную терапию.
Больные неспецифическим язвенным колитом нуждаются в динамическом наблюдении гастроэнтеролога поликлиники. При легком течении болезни трудоспособность должна быть существенно ограничена (противопоказан тяжелый физический труд и работа, связанная с повышенными нервно-психическими нагрузками). При более тяжелых формах больные нетрудоспособны.
С целью профилактики рецидивов все больные должны один раз в квартал консультироваться гастроэнтерологом с тем, чтобы проводить коррекцию медикаментозной терапии. Больные, длительно страдающие неспецифическим язвенным колитом, относятся к группе повышенного риска в отношении онкологических заболеваний кишечника. Поэтому в период ремиссии им необходимо ежегодно назначать контрольные эндоскопические и рентгенологические исследования толстой кишки.
