Рак толстой кишки
| Оглавление |
|---|
| Рак толстой кишки |
| Предраковые заболевания |
| Карциноидные опухоли |
| Вторичные опухоли толстой кишки |
Рак толстой кишки — злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая чаще дистальные отделы толстой кишки. Длительное время может протекать бессимптомно и лишь на относительно поздних стадиях появляются признаки кишечного кровотечения, запоры, а также боль в животе разной интенсивности.
Эпидемиология
Новообразования толстой и прямой кишки наиболее часто встречаются в экономически развитых странах, что связано с особенностями питания, недостаточным содержанием в рационе растительной клетчатки и шлаков.
Этиология и патогенез
В последние годы установлена прямая связь между содержанием в пищевом рационе жиров и животных белков и уровнем заболеваемости раком толстой кишки. Эта связь опосредуется через бактериальную флору толстой кишки, которая при избыточном питании жирами и животными белками продуцирует канцерогенные вещества. Установлено также, что можно добиться уменьшения продукции этих веществ путем активации фермента бензпиренгидроксилазы, вырабатываемого в тонкой кишке. Активность фермента повышает ряд продуктов (репа, капуста), а также антиоксиданты (витамины Е, С и др.). Торможению канцерогенеза способствует также употребление продуктов, содержащих повышенное количество клетчатки (пектин, лигнин, отруби). Эффект достигается в основном уменьшением концентрации канцерогенов за счет увеличения объема кишечного содержимого.
К факторам риска относятся и хронические воспалительные заболевания кишечника — неспецифический язвенный колит, гранулематозный колит, а также полипы толстой кишки, особенно семейный полипоз.
Классификация
Обычно выделяют две макроскопические формы рака: экзофитно- и эндофитнорастущие опухоли. Экзофитные опухоли могут быть узловыми, полиповидными и ворсиноподобными. Среди эндофитных выделяют блюдцеобразную, инфильтративную и стриктурирующую опухоль.
Принципы выделения 4 стадий рака ободочной и прямой кишки аналогичны таковым при раке желудка.
В зависимости от гистологической картины выделяют аденокарциному, перстневидноклеточный рак, недифференцированный рак.
Примерная формулировка диагноза:
1. Рак (аденокарцинома) сигмовидного отдела толстой кишки, 2-я стадия.
2. Рак (аденокарцинома) слепой кишки, 3-я стадия. Железодефицитная анемия.
Ранняя диагностика
Для раннего выявления новообразований прямой и толстой кишки необходимо внедрять в практику диспансерных обследований профилактические проктологические обследования, массовые исследования кала на скрытую кровь с помощью скрининговых наборов (ГЕМАФЕК и др.), а также повышать уровень и масштабы санитарно-просветительной работы. Многие больные ошибочно объясняют проктологическую симптоматику имевшимися у них в прошлом геморроем, колитом и другими заболеваниями.
Распространенной ошибкой врачей является позднее применение проктологического обследования даже у больных с кровотечением и болью в прямой кишке.
Необходимо стремиться шире применять ректороманоскопию в качестве скринингового метода при осмотре гастроэнтерологических больных. Проктологическое обследование позволяет выявлять у 5 % из них аденоматозные полипы и у 0,1% — раки на разной стадии развития. Наряду с исследованием кала на скрытую кровь и ректороманоскопией в проктологическое обследование по показаниям включается ирригоскопия и колоноскопия.
Ирригоскопия должна проводиться при наличии явных симптомов заболевания толстой кишки, особенно у лиц старше 40 лет, больным с высокой семейной заболеваемостью раком толстой кишки, а также ранее получавшим лечение по поводу аденоматоэных полипов. Кроме ирригоскопии, следует проводить колоиофиброскопию, так как полипы и раки менее 5 мм в диаметре, как правило, во время рентгенологического исследования не выявляются. Ценность колонофиброскопии определяется и возможностью дополнения осмотра гистологическим исследованием участков, подозрительных на очаговое поражение кишки.
У лиц старше 40 лет проктологическое исследование должно повторяться каждые 3 года в период диспансеризации.
Особую онкологическую настороженность необходимо проявлять в отношении больных с высоким риском развития рака, страдающим неспецифическим язвенным колитом с длительностью болезни свыше 5—7 лет, а также диффузным семейным полипозом. Им необходимо проводить ректороманоскопию не реже 2 раз в год и ежегодно колонофиброскопию.
В настоящее время имеются все возможности для активной ранней диагностики рака толстой кишки, если расширить показания к применению эндоскопических и рентгенологических методов исследования, в обязательном порядке проводить гистологические исследования выявляемых полиповидных образований и удалять их методом эндоскопической полипэктомии. Некоторые больные попадают впервые к врачу с картиной относительно далеко зашедшего рака толстой кишки. Наиболее часто у них выявляют боль в животе, нарушение функции кишки (в частности, запоры), кишечные кровотечения. Для опухолей правой половины ободочной кишки чаще характерен экзофитный рост и заболевание может длительно протекать с адинамией, похуданием и анемией. Для опухолей левой половины ободочной кишки характерен чаще инфильтрирующий рост, приводящий к циркулярному сужению. Основными симптомами являются признаки кишечной непроходимости разной выраженности и кишечные кровотечения. Опухоль ободочной кишки на этой стадии можно пальпировать у 20—40% больных.
Верификация диагноза
Окончательный диагноз устанавливают с помощью гистологического исследования биоптата, взятого при ректороманоскопии или колоноскопии. Дифференциальный диагноз прежде всего проводится с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Признаки этих заболеваний изложены выше. Решающее значение имеют данные морфологических исследований.
Лечение
Вопросы лечения больных карциномой толстой кишки обсуждаются совместно с хирургом.
По данным ВОНЦ, 5-летняя выживаемость при левосторонней локализации опухоли достигает 74,6 %, при правосторонней — 66,6 %. Если опухоль не проникла глубже подслизистого слоя, 5-летняя выживаемость составляет 100 %.
У большинства больных, успешно перенесших операцию, в последующем остаются нарушения функций кишечника. Они объясняются или нарушениями моторики, или спаечным процессом, или нарушением функции колостомы. Больных обычно беспокоят нарушения стула, боль (часто довольно значительная) в животе, вздутия, урчание, переливание в нем. Обменные нарушения ограничиваются обычно снижением массы тела при длительной диарее.
Принципы лечения в подобных случаях остаются теми же, что и при оказании помощи больным хроническим колитом, функциональными расстройствами толстой кишки. Особенности отмечаются при лечении больных с колостомой, функция которой во многом определяется режимом питания. Больным не рекомендуется дробный режим питания. Для выработки стула в утренние часы надо рекомендовать трехкратный прием пищи: завтрак в 7 ч утра, обед в 13 ч, ужин в 19 ч. Основной объем ее (до 90%) распределяется на утро и обед.
При упорной диарее рекомендуются курсы антибактериальной терапии (бисептол, сульгин и др.), вяжущие, адсорбенты, регуляторы моторики (имодиум). При запорах и плохом отхождении кала через холостому целесообразно применение церукала и пшеничных отрубей.
При резких нарушениях функции колостомы больных следует направлять в хирургическое отделение для проведения специального обследования, так как возможны сужение колостомы и другие формы ее патологии.
