Диарея при карциноидном синдроме - диарея
Карциноидные опухоли могут возникать во всех отделах желудочно-кишечного тракта, кроме пищевода. Чаще всего они обнаруживаются в червеобразном отростке и в подвздошной кишке. Карциноидный синдром чаще всего развивается при опухолях, исходящих из подвздошной кишки, и реже всего при опухолях, исходящих из червеобразного отростка.
Карциноидные опухоли подвздошной кишки часто бывают множественными. Первичная опухоль имеет обычно небольшие размеры и оказывается асимптоматической. Клинические признаки синдрома развиваются, как правило, только у больных с метастазами опухоли в печень (Grahame-Smith, 1974). Карциноидные опухоли бронхов, желудка и поджелудочной железы склонны к метастазированию значительно раньше, чем опухоли других органов.
По мере роста опухоли у больного появляются боли в животе, сужение просвета кишки, кровотечение из сосудов изъязвленной слизистой оболочки. Стеноз кишки может осложниться илеусом. С увеличением метастазов развивается кахексия. Указанные осложнения относятся к числу неспецифических. Они встречаются довольно редко и ничем не отличаются от осложнений, развивающихся при других опухолях желудочно-кишечного тракта. К числу специфических признаков, направляющих внимание врача именно на карциноидную опухоль, относятся характерные приливы и диарея.
Приливы наблюдались в 95% карциноидных опухолей, требовавших врачебного вмешательства. Прилив проявляется диффузной эритемой, которая захватывает обычно кожу лица, шеи и передней поверхности верхней части грудной клетки. Изредка развивается эритема кожных покровов всего туловища. Эритема может быть почти незаметной или резко выраженной. Иногда она продолжается всего лишь 2—5 мин и исчезает бесследно. Если эритема держится более длительное время, кожные покровы приобретают фиолетовый оттенок, а иногда становятся даже цианотичными.
В более тяжелых случаях карциноидного синдрома эритема держится в течение нескольких часов, а иногда и дней. Одновременно с эритемой отмечаются отек периорбитальной клетчатки, конъюнктив, профузное потоотделение, отек лица, тахикардия, гипотония, диарея. Этот тип приливов характерен для карциноидной опухоли бронхов. Ярко-красная окраска кожных покровов, диффузная или в виде отдельных пятен, особенно часто встречается при карциноидной опухоли желудка.
Происхождение приливов первоначально связывали с действием серотонина. Позднее выяснили, что во время прилива и в промежутках между приливами содержание его в крови остается неизменным. В настоящее время считается, что карциноидная опухоль постоянно секретирует калликреин. Периодически поступая в кровь, калликреин взаимодействует с кининогеном, который содержится в альфа-2-фракции глобулинов. Результатом этого взаимодействия является лизил-брадикинин (декапептид), который превращается в брадикинин (нонапептид), потребляемый тканями или разрушаемый кининазой кровяной плазмы. Лежащая в основе приливов вазодилатация развивается под влиянием обоих указанных выше пептидов. Роль гистамина, простагландинов и серотонина в генезе вазодилатации остается еще недостаточно выясненной.
Диарея встречается в 72,5—85% случаев карциноидной опухоли. По данным Rambaund, Matuchansky (1974), она в 32% случаев появляется задолго до приливов, в 27% случаев — одновременно с ними и в 16% случаев присоединяется к ним. Диарея без сопутствующих ей приливов наблюдается у 25% больных карциноидной опухолью. Тяжесть диареи значительно варьирует от одного случая болезни к другому. Даже у одного и того же больного частота и объем стула со временем заметно изменяются. Диарея встречается как при карциноидных опухолях желудочно-кишечного тракта, так и при опухолях бронхов. Удаление опухоли, расположенной вне желудочно-кишечного тракта, приводит к исчезновению диареи (Waldenstrom, 1968).
Отсутствие закономерных отношений между диареей и приливами указывает, по-видимому, на неодинаковые механизмы их развития. Диарею в настоящее время склонны связывать с повышением моторики тонкой кишки под влиянием серотонина, а приливы — с сосудорасширяющим действием главным образом кининов и гистамина.
Водная диарея встречается в 91 % случаев. Частота стула может значительно варьировать, объем его обычно не превышает 1 л и лишь в редких случаях достигает 3 л за сутки. Частота стула при стеаторее значительно реже, чем при водной диарее.
Боли в животе встречаются при диарее почти постоянно. Возникновение их связывают с изъязвлением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, стенозированием кишки самой опухолью или рубцеванием соединительной ткани, разрастающейся обычно вокруг первичной опухоли. Боли в области печени связывают с образованием субкапсулярных некрозов.
Дифференциальный диагноз карциноидной опухоли весьма труден. Первичная опухоль может быть расположена в любом отделе желудочно-кишечного тракта и поэтому часто принимается за полипы или обычные опухоли желудка, тонкой или ободочной кишки. В этом периоде болезни не удается обнаружить каких-либо клинических признаков, позволяющих отличить ее от других опухолей желудочно-кишечного тракта. Карциноидная опухоль растет очень медленно. Характерные клинические признаки ее появляются только после возникновения обычно уже обширных метастазов. В этом позднем периоде болезни в кровь поступают значительные количества продуцируемых опухолью гормонов, фивиологическим действием которых определяется спектр клинической симптоматики злокачественной опухоли.
Диарея иногда оказывается самым ранним, а потому и единственным проявлением карциноидного синдрома. Если она носит характер водной диареи, ее необходимо отличать от диареи при гастриноме и от панкреатической холеры- если она проявляется жидким стулом со стеатореей, ее следует отличать от диареи при целиакии спру и при диффузных опухолях тонкой кишки. Проведение дифференциального диагноза между перечисленными болезнями в значительной мере облегчается некишечными проявлениями карциноидного синдрома.
Как уже указывалось, карциноидная опухоль выделяет в кровь много фармакологически активных веществ, среди которых самым активным является серотонин. Продукты его окисления выделяются с мочой в виде 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Суточная экскреция этой кислоты при карциноидном синдроме определяется величиной опухоли. Почти всегда превышая 30 мг, она иногда достигает 1000 мг. При интерпретации результатов этого исследования необходимо исключить влияние некоторых лекарств (производных фенотиазина), пищевых веществ, содержащих серотонин (бананы, ананасы, орехи, сыр). Повышенная экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты наблюдается иногда при целиакия спру.
Карциноидная опухоль иногда выделяет меланоцитостимулирующий гормон, под влиянием которого происходит гиперпигментация кожных покровов. При карциноидной опухоли бронха может наблюдаться избыточная секреция адренокортикотропного гормона с развитием синдрома Иценко — Кушинга. Избыточная секреция инсулина с клиническим синдромом гипогликемии встречается иногда при карциноидной опухоли поджелудочной железы. Поражение сердца при карциноиднои опухоли приводит иногда к развитию картины правожелудочковой недостаточности кровообращения.
Большое дифференциально-диагностическое значение придается также методам искусственного воспроизведения характерной вазодилатации. Прием внутрь 25—50 мл водки приводит к развитию через 3—5 мин характерной клинической картины прилива. Учитывая результаты этого теста, приходится принимать во внимание, что повторный прием алкоголя не сопровождается характерной вазодилатацией. Длительность «ареактивности» больного к повторному приему алкоголя точно еще не определена. Наиболее постоянные результаты наблюдаются после внутривенного применения адреналина в дозе 1—5 мкг.
Указанные внекишечные проявления карциноидного синдрома позволяют отличить его от диарей другого происхождения. Если диарея при карциноидной опухоли протекает без этих признаков, она может быть отдифференцирована от диареи при диффузной ретикулосаркоме и от других диарей по результатам изучения биоптата тонкой кишки. Слизистая оболочка тощей кишки при карциноидном синдроме сохраняет нормальное строение. Изменения его при целиакии спру и диффузной гематосаркоме описаны в соответствующих разделах. Аглютеновая диета при карциноидном синдроме неэффективна. Характерный анамнез иногда позволяет отличить целиакию спру от карциноидного синдрома.
Водная диарея при карциноидном синдроме отличается от водной диареи при гастриноме более легким течением, меньшей выраженностью болевого синдрома, отсутствием сопутствующей язвы в желудке, в двенадцатиперстной или тонкой кишке. Кислотность желудочного сока при карциноидном синдроме понижена, а при гастриноме всегда высокая. Панкреатическая холера отличается от водной диареи при карциноидном синдроме большим объемом суточного стула, быстрым развитием признаков обезвоживания организма, постоянным развитием клинической картины гипокалиемии.
