Диарея
По книге ВИНОГРАДОВ А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Москва: Медицина, 1980.
По классическому определению Roux, диареей называется клиническое состояние, при котором стул становится более жидким и более частым, чем обычно. Жалобы больного на изменение частоты и консистенции стула в большинстве случаев можно свести к синдромам, характерным для поражения либо тонкой, либо толстой кишки (приложение).
Трудности дифференциального диагноза диареи могут быть заметно уменьшены подробным расспросом больного. Особенно важно выяснить частоту и длительность ремиссий, характер стула, время позывов к дефекации, возраст, в котором началась диарея, влияние болезни на работоспособность и массу тела больного, перенесенные в прошлом операции и болезни, сопутствующие заболевания. Ночная диарея почти всегда оказывается органической, тогда как диарея в утренние часы может быть чисто функциональной.
При болезнях тонкой кишки, например при целиакии спру, нарушается всасывание пищевых веществ, витаминов, воды и электролитов. Вследствие этого в слепую кишку поступает больший, чем обычно, объем химуса. Если резервуарная функция толстой кишки остается нормальной, то частота стула у больного может не превышать 2—3 раз в сутки. Суточный и разовый объем, и масса стула оказываются значительно больше нормального.
Большой разовый объем стула наблюдается только у больных с нормальной функцией дистального отдела толстой кишки. Патологический процесс в таких случаях локализуется либо в тонкой кишке, либо в проксимальном отделе толстой. Эти больные не испытывают ни императивных позывов к дефекации, ни тенезмов во время дефекации. Диарея при поражении нисходящей, сигмовидной и прямой кишок характеризуется рядом особенностей, из которых диагностическое значение имеют императивные и частые позывы к дефекации, малый разовый объем стула, частое содержание в нем крови и слизи.
Болевые ощущения при поражениях тонкой кишки локализуются всегда в околопупочной области. Поражение слепой и восходящей кишок сопровождается болями чаще всего в правом нижнем квадранте живота. После еды эти боли усиливаются. Боли при поражении дистального отдела толстой кишки локализуются в левом нижнем квадранте живота или в крестце. Они заметно уменьшаются после дефекации или отхождения газов.
В некоторых случаях отмечается чередование диареи с запорами. С особенным постоянством это наблюдается при раке толстой кишки, дивертикулите толстой кишки, функциональной неврогенной диарее, при умеренном стенозе толстой кишки, при диабете, тиреотоксикозе, спиной сухотке, злоупотреблении слабительными. В настоящем разделе описываются только болезни, в клинической картине которых диарея является единственным или доминирующим синдромом.
Значительную помощь в дифференциальном диагнозе диареи оказывают осмотр и исследование кала. Микроскопия теплого кала позволяет обнаружить в нем вегетативные формы дизентерийной амебы или других простейших. Посевы кала могут выделить культуру возбудителей дизентерии. Осмотр кала дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, после которого приступают к рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта.
Обзорный снимок живота позволяет выявить признаки илеуса и острой дилатации ободочной кишки. После этого производят рентгенологическое исследование толстой кишки, а вслед за ним — исследование пищевода, желудка и тонкой кишки. Данные рентгенологического исследования дополняются результатами ректороманоскопии и колоноскопии с прицельной биопсией 2—3 участков слизистой оболочки. Во многих случаях большую диагностическую помощь оказывают результаты аспирационной биопсии тонкой кишки и подробное изучение характера наблюдающихся нарушений переваривания и всасывания пищевых веществ.
