Кровотечения при болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - дифференциальный диагноз желудочно-кишечных кровотечений
Не отрицая большого значения расспроса для диагностики язвенной болезни, необходимо все же отметить, что массивное кровотечение из язвы нередко оказывается полной неожиданностью для больных. На материале С. М. Бовы (1967), у 15,3% больных профузное кровотечение было первым клиническим проявлением язвенной болезни. Эти лица никогда не обращались за медицинской помощью и никогда не отмечали признаков диспепсического синдрома. К сожалению, массивное желудочно-кишечное кровотечение может быть первым клиническим симптомом не только язв, но и многих других внутренних болезней.
Физическое исследование оказывает значительную помощь врачу не столько положительными, сколько отрицательными результатами. Оно позволяет исключить перфорацию язвы и обнаружить признаки, указывающие на возможную связь наблюдающегося желудочно-кишечного кровотечения с другими болезнями организма. Диагноз язвенного кровотечения может быть доказан методом артериографии. Контрастное вещество, инъецированное в чревную артерию, обнаруживается в желудке в виде остаточного контраста. Таким образом, метод артериографии позволяет обнаружить место кровотечения, что заметно облегчает построение плана лечебных мероприятий.
Рентгенологическое исследование желудка в настоящее время применяется как во время кровотечения, так и вскоре после его остановки. Рентгенологическое исследование рекомендуется производить даже в том случае, если язвенная природа кровотечения не вызывает сомнений, так как оно позволяет поставить топический диагноз язвы и нередко выявить другие заболевания, которые могут иметь большое значение для суждения об источнике кровотечения, например диафрагмальную грыжу, варикозное расширение вен пищевода, дивертикулез двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологический метод позволяет обнаруживать нишу в 85—92% случаев язвенной болезни. Выявление характерной ниши в части случаев оказывается невозможным из-за нависания отечной слизистой над язвенным кратером, из-за закрытия его слизью, сгустком крови. Весьма трудны для выявления язвы, расположенные ретробульбарно, пептические язвы анастомоза.
Желудочно-кишечные кровотечения при гастритах, а иногда и при неизмененной слизистой желудка в одних случаях оказываются осложнением острых эрозий, разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Маллори — Вейсса), в других случаях возникают per diapedezin. Эти источники кровотечения не могут быть выявлены рентгенологическим методом исследования. В последнее время для их выявления применяют метод гастроскопии. Острые эрозии заживают через 2—3 сут после кровотечения. Для того чтобы выявить их, гастроскопическое исследование должно производиться в пределах указанного срока.
Л. К. Соколов (1975) изучил на значительном материале характерные особенности эндоскопической картины желудочно-кишечного тракта. Применение эндоскопии в первые дни после кровотечения позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не могут быть выявлены рентгенологическим методом исследования. Эндоскопический метод оказывается незаменимым также и в тех случаях, когда рентгенологически у больного обнаруживаются множественные поражения, каждый из которых может быть источником кровотечения: например, язва желудка и грыжа диафрагмы, язва двенадцатиперстной кишки и варикозно расширенные вены пищевода. Эндоскопический метод позволяет не только диагностировать эту патологию, но и установить источник кровотечения. Эндоскопическая диагностика по точности значительно превосходит все другие методы исследования источников желудочно-кишечного кровотечения. На обширном и всесторонне обследованном материале Л. К. Соколова (1975) правильная причина в 48,5% случаев желудочно-кишечного кровотечения была установлена только эндоскопически.
Массивное гастродуоденальное кровотечение обусловлено эрозией артериальной стенки. Это осложнение, безусловно, не относится к числу ранних признаков рака желудка, но иногда оно оказывается его первым клиническим проявлением. Это утверждение справедливо и для более редких заболеваний: рака двенадцатиперстной кишки и рака фатерова сосочка.
Детальный расспрос больного позволяет иногда выявить диспепсию в сочетании с жалобами на неопределенные боли в животе. Нередко не удается обнаружить даже и этого, так как ранние стадии рака могут протекать без нарушения самочувствия больного. В поздних стадиях болезни появляется кахексия и пальпируемая опухоль. Облегчая поиски причины желудочно-кишечных кровотечений, они свидетельствуют об упущенных возможностях своевременной диагностики заболевания. Дооперационная диагностика злокачественной опухоли желудка в подобных случаях может быть достоверной только после рентгенологического, а в ряде случаев и эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с рентгенологическими исследованиями являются единственно надежными методами диагностики полипов желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки, которые также могут стать источником массивного кровотечения.
Эрозивные изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, изолированные или в сочетании с гастритом и дуоденитом, относятся к числу частых причин желудочно-кишечных кровотечений. Эрозивные поражения чаще всего локализуются в пилороантральном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки. Заметно реже их обнаруживают в фундальном отделе желудка. Если предположить, что причиной кровотечения является гастрит, исследование больного можно начинать с эндоскопии желудка. Если такой уверенности нет, то вначале производится рентгенологическое исследование.
Нарушения функции кровообращения типа кардиогенного шока, тромбоэмболии легочной артерии с выраженной артериальной гипотонией нередко осложняются развитием эрозий и острых язв желудка, которые становятся в свою очередь причиной массивного кровотечения. Тяжелое состояние больного не является абсолютным противопоказанием к проведению рентгенологического пли эндоскопического исследования. Диагноз этого осложнения ставят в различных терапевтических отделениях без особого труда по появлению массивного кровотечения во время шока или вскоре после его окончания. Массивное кровотечение наблюдается иногда при тяжелой правожелудочковой недостаточности. Возникает оно вследствие длительной ишемии желудочно-кишечного тракта, развивающейся в связи с централизацией кровообращения.
Острые эрозии, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются также при травматическом шоке, при ожоговом шоке, после тяжелых и длительных операций на органах брюшной полости. В последних случаях иногда развиваются диапедезные кровотечения.
Массивное желудочно-кишечное кровотечение оказывается иногда осложнением дивертикулов желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей или ободочной кишки. Дивертикулы желудка относятся к числу редких болезней. Чаще всего они располагаются на задней стенке кардии и проявляются диспепсическим и болевым синдромами, не отличимыми от таковых при язвенной болезни. Кровотечение происходит обычно из эрозированного сосуда в воспалительно измененной стенке дивертикула.
Выявление причины таких кровотечений представляет большие трудности. Диагностика дивертикулов желудка труднее из-за того, что рентгенолог и клиницист редко вспоминают об этой болезни, выявить которые можно только при целенаправленном исследовании. Расспрос и результаты физических исследований больного обычно не дают опорных пунктов для диагноза этого заболевания. Рентгенологически дивертикул проявляется в виде подвижной положительной тени с четкими ровными контурами, которая сообщается с полостью желудка чаще посредством узкой шейки. Эндоскопическое исследование желудка производится после его раздувания. Это заметно облегчает диагностику дивертикулов, так как раздувание желудка способствует расширению входного отверстия дивертикула.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в 2% случаев всех рентгенологических исследований. Располагаются они чаще всего в луковице, в верхней горизонтальной, в верхней и средней 1/3 нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Нередко они не вызывают никаких нарушений в субъективном состоянии больного и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании по какому-либо другому поводу. Возникновение дивертикулитов сопровождается развитием клинических синдромов: желчной колики, кишечной непроходимости, перфорации, панкреатита, язвы желудка.
Иногда внутри дивертикула двенадцатиперстной кишки развивается язва, которая может осложниться желудочно-кишечным кровотечением. По данным А. Г. Земляного (1970), кровотечение-наблюдается примерно у 1% больных дивертикулезом двенадцатиперстной кишки. Кровотечение может быть профузным или скрытым. Рентгенологическое исследование больного, особенно когда оно произведено в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, позволяет обнаружить в ней дивертикулы. Вопрос об источнике кровотечения остается неясным. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки дает возможность не только выявить дивертикулы, но и определить их связь с наблюдающимся кровотечением. Роль этих данных для выработки плана лечебных мероприятий не может быть переоценена.
Дивертикулы тонкой кишки встречаются чрезвычайно редко. Они также могут осложняться кровотечением, которое возникает вследствие изъязвления слизистой оболочки дивертикула или эрозий кровеносного сосуда, проходящего в его стенке.
Меккелев дивертикул является частой аномалией развития желудочно-кишечного тракта. Язва меккелева дивертикула развивается в тех случаях, когда в его слизистой оболочке содержатся участки, продуцирующие пепсин и соляную кислоту. Массивное кровотечение может быть одним из осложнений этой язвы. Кровотечение из меккелева дивертикула возникает обычно в детском или юношеском возрасте. Оно может быть незначительным или массивным. При умеренной скорости кровотечения кровь успевает разложиться в восходящей части ободочной кишки, приобретая черный цвет. Вслед за меленой начинает выделяться жидкая кровь со сгустками темно-вишневого цвета. При значительной скорости кровотечения выделяется алая кровь. Повторность является характерной чертой кровотечения из меккелева дивертикула.
Кишечное кровотечение при язве меккелева дивертикула может присоединяться к давно существующим диспепсическому и болевому синдромам, типичным для язвенной болезни, или возникнуть среди полного здоровья внезапно. В первом случае его принимают за кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, во втором — за кровотечение при геморрое, телеангиоэктазиях, язвенном колите, илеусе. Дифференциальный диагноз между указанными болезнями весьма труден. Выделяющаяся из прямой кишки кровь при язвенном колите, илеусе, дизентерии всегда имеет примесь слизи. При кровотечении из меккелева дивертикула выделяется чистая кровь. Боли в животе при илеусе носят схваткообразный характер и всегда начинаются до кровотечения. Боли в животе при кровотечениях из меккелева дивертикула могут отсутствовать или появиться после кровотечения. Интенсивность их, как правило, незначительна.
Дивертикулы ободочной кишки обычно бывают множественными. Они обнаруживаются у 5—10% людей старше 50-летнего возраста. Первое место по частоте занимают дивертикулы сигмы. На их долю приходится 80—90% всех дивертикулов ободочной кишки. Они могут протекать бессимптомно или осложняться воспалением, кровотечением, перфорацией, перерождением в рак. Клиническая картина может быть весьма разнообразной. Кишечное кровотечение при дивертикулах ободочной кишки может быть профузным или скрытым. Непосредственная причина кровотечения устанавливается с трудом. Для выявления ее необходимы колоноскопия, исследование с помощью контрастной клизмы.
Кровавая рвота и дегтеобразный стул наблюдаются периодически при врожденных телеангиоэктазиях желудка и кишечника. Болезнь встречается в одних и тех же семьях. Она передается по наследству как доминантный признак. Для диагноза большое значение имеют данные анамнеза. Повторные кровотечения наблюдаются также у родителей или близких родственников больного. При осмотре необходимо обратить внимание на состояние слизистых оболочек рта, губ, носа. Нередко удается обнаружить здесь большое количество телеангиоэктазий. На коже они обнаруживаются значительно реже, чем на слизистых, возможно вследствие того, что кожа редко осматривается с такой же тщательностью, как слизистые. Описано множество случаев кровавой рвоты, возникшей вследствие кровотечений из телеангиоэктазий, расположенных в слизистой оболочке кардиальной части желудка. Эндоскопия является единственным методом, который позволяет обнаружить кровоточащую телеангиоэктазию.
Желудочно-кишечное кровотечение может быть одним из осложнений наследственной атрофии эластической ткани в организме (pseudoxanthoma elasticum). Болезнь проявляется чаще всего поражением кожи и глаз. Атрофия эластической ткани в стенке артерий, расположенных в подслизистом слое желудка, может привести к массивному кровотечению. Предположительный диагноз pseudoxanthoma elasticum ставят на основании физического исследования больпого. Атрофия эластической ткани раньше всего развивается на шее, в локтевых и подмышечных складках, на лице и в паховых складках. Одновременно с этим у больного обнаруживаются сосудистые поражения в сетчатке, синдромы митрального стеноза или митральной недостаточности нередко в сочетании с признаками аортальной недостаточности.
Кровоизлияния в просвет желчных путей возникают при травмах печени, после биопсии печени, при прорыве аневризмы печеночной артерии или ее ветвей и в редких случаях при травмах, развивающихся под влиянием прохождения желчными путями камня. Кровь из желчных путей поступает в просвет двенадцатиперстной кишки. Сначала появляется боль в области правого подреберья, к которой присоединяется желтуха, кровавая рвота или дегтеобразный стул. В более легких случаях обнаруживается только скрытая кровь в кале. Диагноз гемобилии весьма труден. Аневризму печеночных артерий или ее ветвей лучше всего можно выявить методом контрастной артериографии.
