Эндоскопия - дивертикулы кишечника

Учитывая, что клинические проявления дивертикулеза и его осложнений неспецифичны, точный диагноз устанавливается только после проведения инструментального обследования толстой кишки. Колоноскопия, как высокоинформативный метод, позволяет оценить протяженность и степень выраженности патологических изменений кишечной стенки. Однако при данном заболевании ее использование имеет определенные ограничения и противопоказания. При эндоскопическом осмотре в большинстве случаев тонус пораженного сегмента повышен, складки утолщены, спазмированы, в межгаустральных пространствах видны единичные или множественные устья дивертикулов диаметром от 0,5 до 2 см. Слизистая оболочка вокруг устьев розовая, гладкая, блестящая. Иногда в просвете дивертикулов определяется плотное кишечное содержимое. Как правило, у пожилых больных с дивертикулезом выраженный гипертонус кишечной стенки приводит к нарушению микроциркуляции, которая сопровождается изменением проницаемости мелких сосудов. В этих случаях макроскопически в зоне поражения слизистая оболочка бледно-розового цвета, сосудистый рисунок несколько обеднен, по вершинам складок определяются единичные или множественные субэпителиальные мелкоточечные кровоизлияния. Контактная кровоточивость отсутствует, воспалительных изменений в области устьев дивертикулов не отмечается.

Дивертикулит

Эндоскопическая картина дивертикулита зависит от степени выраженности воспалительных изменений. При незначительно выраженном воспалении слизистая оболочка в области устья одного, реже нескольких дивертикулов умеренно отечна, гиперемирована, устье сужено, но четко визуализируется. На поверхности слизистой оболочки в этой зоне имеются наложения слизи или фибрина.
При выраженном воспалении устье измененного дивертикула (или нескольких близкорасположенных дивертикулов) в большинстве случаев не дифференцируется, виден очаг гиперемированной, отечной инфильтрированной слизистой оболочки с мелкоточечными кровоизлияниями и наложениями фибрина. Как правило, в этой зоне выше и ниже определяются устья неизмененных дивертикулов.
Учитывая характерную эндоскопическую картину, а также высокий риск развития перфорации, морфологическое исследование при дивертикулите не производится.
Крайне редко при выраженном дивертикулите воспалительный процесс распространяется на все межгаустральное пространство с вовлечением близлежащей гаустры. Слизистая оболочка, покрывающая складку, резко отечна, гиперемирована с выраженной инфильтрацией, что на фоне спазма вызывает значительное, непреодолимое для эндоскопа сужение просвета кишки. В связи с этим визуализировать воспалительно измененный дивертикул (или дивертикулы) не представляется возможным. Однако наличие дивертикулов в нижележащих отделах толстой кишки позволяет установить предположительный диагноз дивертикулита.
При морфологическом исследовании отмечается выраженная клеточная инфильтрация слизистой оболочки, соответствующая острому воспалению. Для снижения риска перфорации биопсия производится из участков слизистой оболочки утолщенной гаустры (складки).
Данную форму дивертикулита следует дифференцировать с раком толстой кишки. Характер макроскопических изменений и результаты биопсии в большинстве случаев позволяют поставить правильный эндоскопический диагноз.

Дивертикулез, осложненный толстокишечным кровотечением

Диагностическая информативность колоноскопии при дивертикулезе, осложненном кровотечением, зависит от сроков проведения осмотра (качество подготовки) и клинической картины заболевания (активное продолжающееся или остановившееся кровотечение). Экстренная колоноскопия, выполненная на высоте кровотечения, позволяет достоверно установить источник кровотечения только при наличии прямых эндоскопических признаков (активное поступление свежей крови из устья дивертикула) или при исключении других заболеваний толстой кишки, которые могут вызвать кишечное кровотечение. По данным различных авторов, в 10-20% случаев дивертикулярная болезнь сочетается с раком и в 22-25% — с полипами толстой кишки (Hunt R.H., 1981- Williams R.A. et al., 1995). При плановом исследовании, как правило, диагностируется дивертикулез и устанавливается предположительный уровень кровотечения, который определяется по расположению устьев дивертикулов, пломбированных сгустками крови.