Неэпителиальные опухоли толстой кишки

Неэпителиальные опухоли толстой кишки - это редко встречающиеся опухоли толстой кишки, которые развиваются из клеточных элементов, входящих в состав кишечной стенки, исключая ее эпителиальную выстилку. Поданным В.Б. Федорова (1984), они составляют 3-5% от всего количества опухолей толстой кишки. Как и эпителиальные, неэпителиальные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными.

К доброкачественным неэпителиальным опухолям относятся (ВОЗ, 1981):

1. Лейомиома.
2. Липома и липоматоз.
3. Сосудистые опухоли (гемангиома, лимфангиома).
4. Неврилеммома (шваннома).

На начальных этапах развития большинство неэпителиальных опухолей протекает бессимптомно. В дальнейшем увеличение размеров образования до 3-5 см приводит к нарушению пассажа кишечного содержимого и развитию клинической картины частичной или полной обтурационной толстокишечной непроходимости.

Изъязвившиеся опухоли проявляются признаками кишечного кровотечения, что в большинстве случаев свидетельствует либо о значительных размерах образования (4-5 см и более), либо о его малигнизации (Воробьев Г.И.,2001).
Макроскопическая характеристика неэпителиальных опухолей зависит от глубины их залегания, характера роста и размеров образования. К сожалению, в настоящее время ни одна из имеющихся классификаций не отвечает требованиям эндоскопистов (Панцырев Ю.М. с соавт., 1984- Кадушев Б.К., 1985). По-видимому, это связано с относительно небольшим числом клинических наблюдений и сложностью их систематизации по нескольким параметрам. На наш взгляд, для колоноскопической практики наиболее оптимальной является классификация, предложенная К. Nagasaki (1982), в которой учитывается глубина залегания и характер роста образования. Согласно этой классификации выделяют следующие типы неэпителиальных опухолей (схема):

1-й тип — интрамуральный (схема, б), который обычно наблюдается при образованиях, развивающихся из клеточных элементов глубоких слоев стенки органа. Опухоль, как правило, растет в толщу кишечной стенки, вызывая лишь незначительную деформацию ее просвета. Слизистая оболочка над этой областью визуально не изменена, подвижна. Инструментальная пальпация зоны выбухания выявляет ограниченное увеличение плотности стенки кишки.
По мнению большинства специалистов, эндоскопическая диагностика образований интрамурального типа в ряде случаев вызывает определенные затруднения, что объясняется как скудностью макроскопических признаков, так и неправильной их интерпретацией. Интрамуральный тип неэпителиальных опухолей следует дифференцировать со сдавлением стенки органа образованием извне. Как правило, при сдавлении толстой кишки извне характер просвета изменяется при перемене положения тела больного. В диагностически трудных случаях рекомендуется выполнение эндоскопической ультрасонографии, результаты которой позволяют достоверно отличить интрамуральный тип неэпителиальной опухоли от сдавления стенки органа извне (Stubbe J.W., Fockens P., 2003).

2-й тип — внутрипросветный (схема, в, г, д). Опухоли данного типа, как правило, развиваются из клеточных элементов, входящих в состав подслизистой основы или слизистой оболочки. В большинстве случаев рост образования происходит в пределах слоя, в основном, в просвет органа. Небольшие (до 1,5-2 см) субэпителиально или подслизисто расположенные опухоли визуализируются в виде узла или опухолевидного образования с широким основанием без четких границ. При больших размерах (более 2-2,5 см) опухоль имеет овальную, полусферическую, сферическую или шарообразную форму. В 40-45% случаев у неэпителиальных опухолей такого типа формируется так называемая "ложная ножка", образованная дупликатурой слизистой оболочки. При отсутствии воспалительных изменений в зоне новообразования оно практически всегда подвижно относительно подлежащих тканей. Слизистая оболочка легко смещается как у основания, так и на вершине опухоли, что описано как положительный "симптом шатра". Для подтверждения типа опухоли при сомнительных эндоскопических признаках используется пробное набрасывание петли. При ее затягивании опухоли 2-го типа, как правило, полностью вывихиваются в просвет кишки.

3-й тип — смешанный. Опухоли смешанного типа могут развиваться из клеточных элементов, входящих в состав как более поверхностных (подслизистая основа), так и более глубоких слоев (мышечный слой) кишечной стенки. Обычно это большие образования (более 2,5-3 см в диаметре), вырастающие за пределы слоя, которые раздвигают или отдавливают подлежащие и покрывающие их ткани, поэтому они располагаются частично в толще кишечной стенки, частично — в просвете кишки.

В зависимости от соотношения размеров интрамуральной и внутрипросветной частей образования смешанного типа могут иметь различную макроскопическую форму (овальная, округлая, неправильная и т.д.) и величину выбухающего фрагмента. Постоянными и характерными эндоскопическими признаками неосложненных неэпителиальных опухолей этого типа являются нечеткость границ, неподвижность образования относительно подлежащих тканей, положительный "симптом шатра" у его основания и вершины.

Схема. Анатомические типы неэпителиальных опухолей толстой кишки
а.   Нормальное строение стенки кишки. 1. Поверхностные слои кишечной стенки (слизистая оболочка и подслизистая основа). 2. Глубокие слои кишечной стенки (мышечная оболочка и серозная оболочка).
б.   Интрамуральный тип неэпителиальной опухоли (объяснения в тексте).
в.   Внутрипросветный тип неэпителиальной опухоли (субэпителиальное расположение).
г.    Внутрипросветный тип неэпителиальной опухоли (подслизистое расположение).
д.   Внутрипросветный тип неэпителиальной опухоли (подслизистое расположение
с формированием "ложной" ножки).
е.   Смешанный тип неэпителиальной опухоли (объяснение в тексте).

Результаты пробного набрасывания и затягивания петли позволяют предположительно судить о величине внутрипросветной части опухоли: при небольших ее размерах наброшенная петля при попытке затягивания соскальзывает с образования.