Гистологическое строение полипа - доброкачественные опухоли толстой кишки

Видео: Раковая ткань толстой кишки

Использование в ходе колоноскопии щипцовой или петельной биопсии расширяет диагностические возможности эндоскопического исследования, позволяя уточнить морфологическую структуру эпителиального образования. Эти данные имеют принципиальное прогностическое значение и в ряде случаев влияют на выбор тактики лечения больных с полипами толстой кишки (Федоров В.Д., Никитин А.М., 1985- Аруин Л.И. с соавт., 1998- Muto Т. et al., 1985, 1998- Nash J.W. et al., 2002- Rubio C. et al., 2002).

Выделяют три гистологических вида аденом:

1. Тубулярная аденома, или железистый полип — опухоль, содержащая не менее 80% железистой ткани, построенной из ветвящихся и значительно извитых железистых трубочек, более длинных, чем в обычной слизистой оболочке. Аденома имеет свою "ножку", или основание, представленное соединительной тканью, гладкомышечными клетками, сосудами и покрытое слизистой оболочкой.
Эпителий всех видов аденом, выстилающий железы, всегда имеет признаки дисплазии различной степени выраженности (слабая, умеренная, значительная) (O`Brien M.J. et al., 1992, 2001). В большинстве случаев тубулярные аденомы имеют слабовыраженную (44,3%) и умеренную (48,2%) дисплазию. Индекс малигнизации полипов этого вида составляет 0,7%.
Макроскопически тубулярные аденомы в основном (80%) представлены полипами на широком или узком основании, размерами от нескольких миллиметров (2-5 мм) до 1 см розового цвета, с гладкой или мелкодольчатой поверхностью. У образований диаметром более 1 см формируется ножка, а на поверхности верхушек увеличивается количество долек и глубина борозд между ними, цвет становится более интенсивным, яркорозовым. Однако эпителиальные опухоли этого вида редко достигают размеров 2 см.

2. Тубулярно-ворсинчатая аденома - опухоль, содержащая как железистую ткань, так и большое количество ворсин, которое находится в прямой зависимости от размеров аденомы (чем больше аденома, тем больше ворсин входит в ее структуру) [Аруин Л.И. с соавт., 1998- Matsumoto Т. et al., 1999- Ajioka Y. et al., 2000]. В сравнении с тубулярными у аденом этого вида увеличивается количество полипов с умеренной (72%) и значительной (или тяжелой) дисплазией (25%). Индекс малигнизации составляет 3% (O`Brien M.J. et al., 2001).
Макроскопически около 50% тубулярно-ворсинчатых аденом - это полипы до 1 см в диаметре, 2,8-4% - это плоские мелкие опухоли до 0,5-0,6 см в диаметре, остальные — образования более крупных размеров, с выраженной шероховатой или дольчатой структурой верхушки, более сочного розового цвета, чем окружающая слизистая оболочка. Большинство аденом, размеры которых превышают 1 см, имеют ножку различной длины, редко они представляют собой опухоль на широком основании, диаметр которого составляет 1-2 см (Аруин Л.И. с соавт., 1998).

Видео: Ранняя диагностика опухолей - Гистология кожи. Меланома

3. Ворсинчатая аденома — опухоль, большая часть (80%) которой представлена тонкими пальцевидными выростами соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, покрытыми эпителием. Практически во всех ворсинчатых аденомах выявляется небольшое количество железистой ткани. Кроме того, морфологически установлено, что повышенной слизепродукцией обладают не все ворсинчатые опухоли, а только те, в состав железистого компонента которых входит большое количество бокаловидных клеток (Аруин Л.И. с соавт., 1998). Доля тяжелой дисплазии в них возрастает до 33%, умеренная дисплазия составляет 40%. Индекс малигнизации увеличивается в десятки раз, достигая 40-41%, что заставляет относиться к аденомам этого вида как к облигатному предраку (Федоров В.Д. с соавт., 1984- Rex D.K. et al., 1999- Winawer S.J., О` Brien M.J., 2003).
Макроскопически выделяют следующие формы ворсинчатых аденом:
Узловая форма — представлена крупными опухолями (диаметр верхушки от 2 до 5-6 см) 1-го и 3-го типа, ярко-красного цвета с выраженной ворсинчатой или дольчатой структурой. Учитывая особенности их кровоснабжения и относительную хрупкость ворсинок, в ряде случаев на поверхности опухоли определяются изъязвления различной глубины и формы, отмечается выраженная контактная кровоточивость ткани (Веселов В.В., 1997).
Плоская продольно растущая, или стелющаяся, форма — опухоль с преимущественным ростом вдоль оси кишки (Muto Т. et al., 1998- Rubio С, et al., 2002). Протяженность поражения слизистой оболочки — от 2-3 до 15 см и более. В зависимости от характера поверхности выделяют гранулярный, узловато-смешанный и негранулярный тип стелющихся ворсинчатых аденом (Kudo S., 1996- Fujii Т. et al., 1998).
При гранулярном типе опухоль имеет четкие границы, высота ее составляет около 2-3 мм, поверхность однородная, с хорошо выраженной зернистостью, величина "зерен" - 2-4 мм.
Негранулярный тип - это опухоль с гладкой, незначительно приподнятой (не более 1 мм) или располагающейся на уровне окружающей слизистой оболочки поверхностью, по периферии ее, как правило, нечетко дифференцируются дольчатые структуры. Цвет образований данного типа практически не отличается от окружающей слизистой оболочки, а размеры их относительно невелики - в среднем длина не превышает 3-5 см. Учитывая эти факторы, колоноскопическая диагностика эпителиальных образований негранулярного типа вызывает определенные трудности.

Для улучшения визуализации плоских стелющихся ворсинчатых аденом и детализации структуры на подозрительные участки слизистой оболочки толстой кишки рекомендуется наносить (распылять) краситель (метиленовый синий, конгорот и т.д.) [Jaramillo Е. et al., 1995- Kudo S., 1996,2000].
При узловато-смешанном типе ворсинчатая аденома определяется как опухоль с четкими границами, значительно возвышающаяся над окружающей слизистой оболочкой (до 1-1,5 см), поверхность ее имеет ярко выраженную неоднородную структуру в виде мелких гранул и различной величины узлов (от 5-6 мм до 1 см). Цвет аденомы может быть либо равномерный на всем протяжении (розовый или бледно-розовый), либо пятнистый (с очагами более бледной или более интенсивной окраски).
Результаты гистологических исследований показывают, что наибольшую опасность с точки зрения развития рака представляют узловато-смешанный и негранулярный типы стелющихся ворсинчатых аденом. По данным японских морфологов, их индекс малигнизации составляет 60% и 50% соответственно (Kudo S., 1996).
Распластанная форма — плоская с четкими границами опухоль, которая циркулярно охватывает просвет кишки, протяженность ее - до 10 см и более, высота — до 1-1,5 см. Поверхность распластанной аденомы всегда шероховатая, с выраженной дольчатостью или зернистостью, более яркого сочного цвета, чем окружающая слизистая оболочка. Просвет кишки в зоне опухоли умеренно равномерно сужен, эластичность кишечной стенки частично сохранена, при контакте отмечается выраженная кровоточивость тканей. В некоторых случаях на поверхности опухоли видны изъязвления различной глубины и формы, покрытые фибрином.

Таким образом, сравнительная морфо-эндоскопическая оценка аденом всех видов позволяет сделать следующие выводы:

1. Достоверные макроскопические признаки имеют только аденомы ворсинчатой структуры.
2. Тубулярные и тубулярно-ворсинчатые аденомы имеют ряд сходных макроскопических признаков, в связи с чем окончательный эндоскопический диагноз устанавливается на основании результатов щипцовой биопсии.
3. Несмотря на относительный полиморфизм макроскопических признаков, для большинства доброкачественных аденом характерны:
4. четкая визуальная граница образования;
5. мягкая или мягкоэластическая консистенция;
6. однородная структура поверхности;
7. равномерный цвет поверхности;
8. отсутствие изъязвлений;
9. подвижность основания опухоли;
10. сохранение эластичности кишечной стенки в зоне роста опухоли;
11. отсутствие контактной кровоточивости.
12. Учитывая структурные особенности, для доброкачественных ворсинчатых опухолей допускается:
13. умеренная контактная кровоточивость;
14. изъязвления на поверхности образования;
15. нечеткая визуальная граница образования.