Классификация рака желудка - ранний рак желудка: диагностика, лечение и предупреждение

Для удобства кооперированных исследований и оценки результатов лечения Всемирная организация здравоохранения в 1977 г. опубликовала гистологическую классификацию опухолей пищевода и желудка, которая была издана на русском языке в 1982 г. Был подтвержден также основной принцип классификации стадий заболеваний раком желудка, основанный на определении степени распространения опухолевого процесса до начала лечения.
Учитывая ограниченный тираж указанного издания на русском языке, считаем целесообразным представить эти сведения в настоящей брошюре.
Гистологическая классификация опухолей желудка

1. Эпителиальные опухоли

А. Доброкачественные:
1. Аденома:
а)                 папиллярная (ворсинчатая)-
б)                 тубулярная-
в)                  папиллотубулярная.
Б. Злокачественные:

1. Аденокарцинома:

а)                 папиллярная-
б)                 тубулярная-
в)                  мупинозная-
г)                 перстневидно-клеточный рак.

1. Железисто-плоскоклеточный рак.
2. Плоскоклеточный рак.
3. Недифференцированный рак.
4. Неклассифицируемый рак.
5. Карциноидные опухоли

III. Неэпителиальные опухоли
А. Опухоли гладких мышц:

1. Лейомиома.
2. Лейомиобластома.
3. Лейомиосаркома.

Б. Другие

1. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей
2. Лимфосаркома

Б. Ретикулосаркома

1. Болезнь Ходжкина

Г. Плазмоцитома
Д. Другие

1. Смешанные опухоли
2. Вторичные опухоли

VII. Неклассифицируемые опухоли
VIII. Опухолеподобные процессы

1. Гиперпластический полип

Б, Воспалительный фиброзный полип (эозинофильный грануломатозный полип)

1. Лимфоидная гиперплазия

Г. Гетеротопии:

1. Гетеротопия ткани поджелудочной железы
2. Гетеротопия бруннеровых желез.
3. Гетеротопия желудочных желез в подслизистом слое.

Д. Гамартомы:

1. Полип Пейтц-Егерса.
2. Другие.

Е. Ювенильный полип
Ж. Гигантские гипертрофированные складки

1. Другие

Расскажем о некоторых опухолях желудка более подробно.
I. Эпителиальные опухоли А. Доброкачественные.
1. Аденома — доброкачественная опухоль из железистого эпителия, образующая папиллярные и (или) тубулярные структуры с различной степенью клеточной атипии:
а)   папиллярная (от лат. papilla — сосочек) (вилезная) аденома представлена узкими или широкими пальцевидными выростами, основу которых составляет собственный слой слизистой оболочки-
б)   тубулярная аденома представлена разветвленными железами, заключенными в собственный слой слизистой оболочки или окруженными ею.
В плоских тубулярных аденомах атипичный эпителий может занимать верхний слой слизистой оболочки, в то время как в подлежащих слоях могут оставаться нормальные или кистозно расширенные железы. В тубулярных аденомах слизистая секреция уменьшена. Тубулярную аденому называют также аденоматозным полипом.
Аденомы желудка, встречающиеся у больных аденоматозом (семейным полипозом) толстого кишечника, обычно относятся к тубулярному типу строения и
имеют скорее уплощенную, чем полиповидную форму-
в)     папиллотубулярная аденома представлена сочетанием папиллярных и тубулярных структур или структурами, промежуточными между железистыми и сосочковыми. Данный вид опухоли обозначается так же как тубуловиллезная или виллезно-железистая аденома. Аденомы желудка чаще представляют собой слегка приподнятые образования с плоской поверхностью. Аденомы на ножке часто встречаются в толстом кишечнике и редки в желудке- их следует дифференцировать от гиперпластического полипа. Хотя в желудке можно, обнаружить различные виды аденом, большинство полипов желудка являются обычно гиперпластическими.
Аденомы желудка различают в зависимости от типа клеток: аденомы преимущественно из кишечного эпителия, из поверхностного (поверхностно-ямочного) эпителия, смешанного строения (из того и другого указанных типов эпителиальных клеток).
Аденомы желудка встречаются редко (в 0,3% случаев). С помощью эндоскопических исследований удается выявить аденомы, в диаметре не превышающие 1—2         см.
Б. Злокачественные.

1. Аденокарцинома — злокачественная опухоль из железистого эпителия, образующего тубулярные, ацинарные или папиллярные структуры.

Рак желудка в большинстве своем представлен аденокарциномами. Наряду с хорошо очерченными железами, образованными из высокопризматического эпителия с гиперхромными ядрами, «зрелая» опухоль может состоять из мелких трубок, выстланных кубическим эпителием. Опухолевые клетки нередко напоминают желудочный эпителий, иногда — кишечный.
Часто выявляется многообразие гистологического строения различных участков опухоли, например, в том слое стенки желудка, в котором растет аденокарцинома. При диагностике аденокарцином желудка рекомендуется обозначать тип строения опухоли по преобладающему компоненту и указывать другие обнаруженные варианты:
а)     папиллярная аденокарцинома часто представлена узкими или широкими пальцевидными эпителиальными выростами с фиброзной основой.
Опухолевые клетки цилиндрической или кубической формы обычно сохраняют хорошо выраженную полярную поверхностную ориентацию, но могут обнаруживать признаки умеренного или значительного клеточного и ядерного полиморфизма. Нередко эпителий растет в просвет желез или трубок в виде сосочков. Эпителиальный пласт этих опухолей может быть одно-, двух-, а иногда и многорядным. Почти всегда удается выявить нарушение целостности базальной мембраны. Хотя в опухолях этого подтипа строения могут встречаться тубулярные структуры, папиллярная форма роста является отчетливой, особенно в кистозных структурах.
Для папиллярных аденокарцином типична полиповидная форма опухоли, выбухающей в просвет желудка-
б)   тубулярная аденокарцинома — опухоль, представленная преимущественно разветвленными тубулярными структурами, заключенными в фиброзную строму.
Размеры поперечного сечения железистых структур различны, просветы желез могут быть кистозно расширены. Опухолевые клетки цилиндрической или кубической формы, но могут уплощаться вследствие накопления слизи в расширенных просветах. К этой же категории опухолей относят аденокарциномы с ацинозными структурами-
в)   слизистая аденокарцинома — новообразование, в котором в пределах опухоли сохраняется значительное количество слизи, обычно обнаруживаемой невооруженным глазом.
Железы заполнены слизью, просветы их расширены. Трубки могут быть разрушены скопившимся секретом, что приводит к образованию «озерков» слизи в строме. Отдельные эпителиальные клетки или комплексы раковых клеток располагаются в этих «озерках» слизи. Клетки могут сохранять способность продуцировать секрет.
Гистохимические реакции свидетельствуют о наличии в секрете раковых клеток гликопротеидов и гликозамингликанов типа гиалуроновой, сиаловой кислот, а также хондроитинсульфатов.
В некоторых опухолях из-за накопления слизи клеточные элементы могут приобретать неясные очертания, но тем не менее и в этих случаях следует пытаться оценить степень дифференциации.
Термин «муцинозная аденокарцинома» употребляется как синоним таких терминов, как «мукоидная», «слизистая», «коллоидная» и «муконодуллярная аденокарцинома». Этот гистологический тип рака встречается от 3,2 до 8—11% случаев карциномы желудка (С. А. Холдин, 1952- В. В. Серов, 1970). Избыточное слизеобразование в таких опухолях не может служить показателем высокой степени дифференцировки. Метастазы в перигастральных лимфатических узлах находят в 6,5% случаев (В. В. Серов), что определяет низкую послеоперационную выживаемость. Поэтому слизистая аденокарцинома желудка по морфологическим показателям отнесена к низкодифференцированным ракам
(Н. А. Краевский, 1965)-
г)   перстневидно-клеточный рак представлен преимущественно изолированными опухолевыми клетками, содержащими значительное количество слизи.
Опухоли имеют тенденцию к диффузной инфильтрации и часто сочетаются с выраженным фиброзом (скиррозом).
Часто в процесс вовлекается весь желудок. Выраженный фиброз может затушевывать сущность заболевания. Существенную помощь в диагностике оказывает окрашивание на слизь.
Синонимом перстневидно-клеточного является мукоцеллюлярный рак.
По степени дифференциации международная гистологическая классификация опухолей предусматривает следующие виды аденокарцином:
хорошо дифференцированная — аденокарцинома, представленная железистыми структурами, которые по своей организации и структуре клеток в большинстве случаев имеют явное сходство с метапластическим кишечным эпителием-
умеренно дифференцированная — аденокарцинома, по своим признакам занимающая промежуточное положение между хорошо- и малодифференцированными опухолями-
малодифференцированная — опухоль, в которой с трудом можно определить железистые структуры.
Для характеристики типа роста рака желудка предлагают следующие термины:
«солидный» тип — опухолевые клетки тесно прилегают друг к другу. Опухоли имеют хорошо очерченные границы, обычно относятся к недифференцированным, но могут содержать адинарные структуры-
«скиррозный» тип — опухолевые клетки немногочисленны по сравнению с количеством фиброзной стромы-
«внутрислизистый» тип — характеризуется опухолевой инфильтрацией собственного слоя слизистой оболочки и ограничен пределами слизистой оболочки. Может метастазировать в регионарные лимфатические узлы. Фокальную аденокарциному и перстневидно-клеточный рак в полиповидных образованиях следует рассматривать как форму внутрислизистого рака.

1. Железисто-плоскоклеточный рак — опухоль, в которой одновременно присутствуют как элементы аденокарциномы, так и комплексы плоскоклеточного рака.

Эту форму рака следует отличать от небольших очажков плоскоклеточной метаплазии, которые могут выявляться в аденокарциномах желудка (аденоакантома) и от сочетания опухолей.

1. Плоскоклеточный рак — злокачественная эпителиальная опухоль, состоящая из клеток, сходных с плоским эпителием.

В большинстве случаев в опухолях, расцененных как плоскоклеточный рак желудка, обнаруживают небольшие очажки аденокарциномы. Большая часть плоскоклеточных раков кардиального отдела является результатом распространения опухоли пищевода в желудок.

1. Недифференцированный рак — злокачественная эпителиальная опухоль, не имеющая признаков какой- либо дифференциации и не образующая железистых структур.
2. Неклассифицируемый рак — злокачественная опухоль, не имеющая признаков ни одной из категорий опухолей, указанных выше.

Классификация на кишечный и диффузный типы.
Кроме традиционной классификации, опухоли желудка могут быть подразделены на кишечный и диффузный типы строения. Выделение их может быть важным как для эпидемиологических, так и для клинических исследований.
Кишечный тип обычно характеризуется преобладанием железистого эпителия, представленного элементами, сходными с цилиндрическими клетками кишечника с более или менее отчетливой щеточной каемкой и во многих случаях с наличием бокаловидных клеток.  Как и при кишечной метаплазии, в цилиндрических клетках выявляются признаки секреции слизи. Среди опухолевых клеток могут встречаться светлые клетки. Рак часто возникает на фоне широко распространенного процесса кишечной метаплазии. В большинстве случаев опухоли хорошо отграничены.
При диффузном типе рака на поверхности или в поверхностно лежащих слоях новообразования можно обнаружить железистые структуры. Однако данный тип опухоли характеризуется главным образом наличием недостаточно связанных между собой, довольно мелких округлых клеток с распространенной диффузной инфильтрацией стенки желудка. Многие клетки содержат слизь. Можно видеть клетки типичной перстневидной формы, но выявляются и несекретирующие эпителиальные клетки. Тип слизи не отличается от секрета опухолевых клеток в кишечном типе рака. Опухоль плохо отграничена.
Большинство опухолей желудка можно подразделить на кишечный и диффузный типы, но некоторые не подлежат такому разграничению. К ним относятся опухоли, имеющие признаки как той, так и другой групп, а также недифференцированный рак солидного характера. Их относят к неопределенной форме. Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный рак классифицируются отдельно.