Методы диагностики рака желудка - ранний рак желудка: диагностика, лечение и предупреждение
Многообразие клинических проявлений рака желудка заставляет врача выяснять природу каждого симптома до конца. Тщательное изучение анамнеза болезни позволяет если не установить, то по крайней мере заподозрить рак желудка. Указания в анамнезе на язвенную болезнь, полипоз желудка, хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью и анемию (типа пернициозной) должны привлечь внимание врача так же, как и изменение характера привычного для больного хроническим доброкачественным заболеванием желудка симптомокомплекса- изменение болевых ощущений, укорочение светлых промежутков, появление новых симптомов и т. п. Несомненно, большое значение приобретают ранние маловыраженные проявления синдрома малых признаков (в начальной стадии заболевания только у 50% больных раком желудка преобладают желудочные симптомы). Следовательно, тщательно собранный анамнез имеет решающее значение если не для окончательной диагностики болезни, то во всяком случае для возникновения подозрения на рак желудка.
При подозрении на злокачественный процесс больному необходимо произвести подробное клиническое обследование, включающее объективное исследование (осмотр, пальпация), изучение результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики. Значение каждого из этих методов в распознавании рака желудка различно.
В ранних стадиях при объективном исследовании не удается выявить значительных отклонений от нормы. В более поздних стадиях появляются признаки, свидетельствующие о значительных функциональных и органических изменениях, Осмотр больного часто позволяет заподозрить наличие злокачественного заболевания. Обычно обращают на себя внимание снижение массы больного, исчезновение подкожной жировой клетчатка, появление бледности кожи, уменьшение блеска и живости глаз.
При пальпации желудка первое время опухоль не прощупывается. Для того чтобы ее выявить, необходимы благоприятные условия для пальпации, а кроме того, опухоль должна достигнуть определенной величины. При этом пальпируемая опухоль не всегда свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Значительному числу больных (до 3/4) с прощупываемыми опухолями удается выполнить радикальную операцию.
Лабораторные методы в диагностике рака желудка имеют дополнительное значение и важны для оценки общего состояния больного и выбора метода лечения.
В большинстве случаев при раке желудка наблюдается прогрессивное падение секреции соляной кислоты до полного ее исчезновения (ахилии). Различают два варианта желудочной секреции при раке. Первый характеризуется резкой гипохлоргидрией (80—90% больных). При втором варианте соляная кислота может определяться в нормальном (5—10%) или даже повышенном количестве (1—2%). Первый вариант секреции чаще встречается у больных, длительно страдавших атрофическим гастритом, второй — у больных язвенной болезнью желудка. Чем ближе по своему клиническому течению рак желудка к язвенной болезни, тем больше вариант желудочной секреции напоминает гиперхлоргидрию при язве желудка.
Сохраненная кислотообразующая функция желудка наблюдается главным образом в случаях первично язвенной формы рака и у молодых людей. Наличие нормальной или повышенной кислотопродуцирующей функции не исключает развитие рака желудка.
Характер секреции зависит также от степени распространенности и локализации рака. При малой протяженности и особенно при локализации опухоли в антральном отделе относительно часто приходится сталкиваться с неизмененной секрецией желудка. В то же время рак, развившийся на фоне атрофического гастрита, даже небольшой по размерам, сочетается с ахлоргидрией. Исследование на скрытую кровь в кале относится к очень ценным способам распознавания рака желудка.
Однако эта реакция не специфична для злокачественного поражения, она может быть положительной и при других заболеваниях желудка (полипозе, язвенной болезни, эрозивном поражении), а также при болезнях кишечника (полипозе, язвенном колите, болезни Крона), Тем не менее положительной реакции на кровь в кале (при исключении других причин, ее появления) придается большое значение в общем комплексе клинического обследования.
Большие кровотечения при раке желудка наблюдаются сравнительно редко (приблизительно в 5% случаев), но незначительные кровопотери из опухоли бывают часто. Не видимая невооруженным взглядом, но обнаруживаемая химической реакцией кровь в кале наблюдается почти в 90% случаев. Постоянное наличие крови в кале — весьма важный признак злокачественного поражения желудка. Но и отрицательный результат исследования не может исключить рак (особенно в раннем периоде заболевания). Определение скрытой кровопотери требует соблюдения в течение 3 дней без мясной диеты, что позволяет значительно сократить число ложноположительных результатов исследования.
Этого недостатка лишен метод исследования кала на скрытую кровь с помощью радиоактивного хрома (51Сг). Он заключается в определении количества изотопа в кале после внутривенного введения меченных им эритроцитов больного и сравнения этой величины с количеством 51Сг в 1 мл циркулирующей крови. Радиоактивный препарат, находящийся в циркулирующих эритроцитах, в норме не проникает в просвет пищеварительного канала, а при внутренней кровопотере, попав в желудочно-кишечный тракт вместе с эритроцитами, практически больше не всасывается обратно в кишечник, а выделяется с калом. Метод более чувствительный, чем химическая реакция, не зависит от употребления больными пищи. Ценность исследования состоит и в том, что с его помощью можно установить не только сам факт кровотечения в желудочно-кишечный тракт, но и количество теряемой за сутки крови.
Изменения крови при раке желудка не являются специфичными для этого заболевания. В раннем периоде болезни состав крови обычно нормальный. Наиболее важно для диагноза наличие анемии как признака хронической кровопотери, укорочение жизни эритроцитов и угнетение эритропоэза. Анемия при раке может сопровождаться тромбоцитозом, что не свойственно другим видам анемий. Наблюдаются также умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, а также увеличение СОЭ, что обусловлено вторичными изменениями (распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицированием и интоксикацией в связи с всасыванием продуктов распада).
Биохимические исследования крови часто обнаруживают диспротеинемию за счет снижения содержания альбуминов и повышения глобулиновых фракций (особенно глобулинов). В более позднем периоде болезни развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии.
Известно, что результативность лечения рака желудка в первую очередь зависит от своевременного его распознавания. Успехи современной онкологии и хирургии позволяют утверждать, что оперативное лечение ранних стадий рака желудка является наиболее обнадеживающим и обеспечивает больному полное излечение от этого тяжелого заболевания. В настоящее время медицина располагает такими методами исследования, как рентгенологический, эндоскопический с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием, цитологический, которые позволяют обнаруживать очень небольшие, даже минимальные, поражения слизистой оболочки.
Ценность любого диагностического метода проверяется возможностью выявить ранние стадии рака, при которых можно получить удовлетворительные результаты хирургического лечения. В настоящее время нет метода, дающего 100%-ную диагностику ранних форм рака желудка. Однако определенное сочетание, совокупность нескольких, разных по характеру методов создают предпосылки для гарантированного и своевременного распознавания болезни.
Сочетанное использование различных методов не исключает полностью диагностических ошибок, в том числе и гипердиагностики рака, но они встречаются значительно реже в тех случаях, когда обследование осуществляется всесторонне и полноценно.
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта безопасно для пациента, а потому не имеет противопоказаний. Кроме того, относительная простота, общедоступность и объективность при высокой разрешающей способности сделали метод наиболее массовым и основным. Особенно расширились возможности рентгенологического исследования в последние годы благодаря широкому использованию электронно-оптических усилений яркости изображения, рентгенотелевидения и рентгенокинематографии. В настоящее время правильно методически проведенное рентгенологическое исследование позволяет выявить небольшие морфологические изменения слизистой оболочки, подслизистую инфильтрацию стенки желудка, а также все двигательные функциональные нарушения органа. Наиболее важные рентгенологические признаки рака желудка: 1) наличие опухоли или дефекта наполнения- 2) потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки в районе опухоли, ведущая к уменьшению или полному прекращению перистальтики- 3) изменение рельефа в месте локализации опухоли. Сочетание этих признаков или отсутствие какого-либо из них зависит от многих причин (формы, роста, стадии процесса, расположения опухоли, ее морфологической структуры) и поэтому не является постоянным.
Рентгенологическая картина при раке желудка зависит прежде всего от характера его роста. Экзофитно растущие опухоли, образующие в просвете желудка выпячивание, при исследовании с контрастной массой дают дефект наполнения. При исследовании рельефа на уровне дефекта обнаруживается неравномерное скопление бария в виде различной величины пятен. Они — отображение углублений на поверхности опухоли. В окружности дефекта наполнения прослеживаются складки слизистой оболочки, которые подходят к нему и обрываются. Перистальтика на уровне поражения стенки, как правило, отсутствует или ослаблена. При распаде опухоли и образовании кратера последний выявляется в виде депо бария в центре дефекта.
При эндофитно растущем раке определяется плоский дефект наполнения, который обычно имеет большую протяженность и очень небольшую глубину. Контуры дефекта в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом заполнении желудка. Стенка органа на уровне дефекта ригидна, часто не перистальтирует. При инфильтрации стенки на ограниченном участке с тенденцией к циркулярному охвату желудка возникает деформация по типу песочных часов. При инфильтрации малой кривизны выявляется укорочение желудка. Благодаря подслизистому распространению, опухоли рельеф слизистой оболочки не претерпевает таких грубых изменений, как при зкзофитно растущих опухолях, однако складки слизистой оболочки становятся ригидными, местами рельеф приобретает сглаженный характер. Изъязвление эндофитно растущей опухоли привадит к выявлению неглубоких депо контрастной массы (плоские ниши).
Изменения формы желудка вследствие раковой инфильтрации носят разнообразный характер и зависят от локализации, формы и размеров опухоли. Схематически эти деформации можно сгруппировать следующим образом: 1) желудок в форме рога при расположении опухоли на малой кривизне в области угла- 2) типичное изменение формы желудка наблюдается в случаях циркулярной инфильтрации антрального отдела, который выпрямляется и приобретает форму трубки- 3) каскадный желудок может возникнуть при расположении опухоли в субкардиальном отделе или верхней трети тела- 4) рак, локализующийся в теле желудка, приводит к деформации органа по типу песочных часов.
Одним из симптомов рака желудка является выпадение или ослабление перистальтических сокращений, что лучше всего выявляется на полиграммах и при рентгенокинематографии.
В зависимости от локализации опухоли в желудке могут наблюдаться различные рентгенологические признаки, характерные для злокачественного поражения.
Особенно важно скрупулезно соблюдать все методические рекомендации рентгенологического исследования. Они включают исследование больного в различных положениях, применение пальпации живота за экраном, тщательное и последовательное изучение рельефа слизистой оболочки, использование двойного, а при показаниях тройного контрастирования органа, париетографии и т. п. Безусловно, рентгенодиагностика раннего рака желудка трудна. Результаты ее должны учитываться в комплексе с данными, полученными другими клиникоинструментальными методами. Тем не менее на ранний рак подозрительны: 1) минимальные, ограниченные по площади участки перестройки рельефа слизистой оболочки с утолщением, хаотичным расположением складок, стойким утолщением даже одной из них- 2) наличие повторяющегося на рентгенограммах депо бария среди утолщённых или деформированных складок, даже если оно еще не имеет типичной картины «ниши»- 3) выявление на небольшом участке сглаженности складок слизистой оболочки, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка. Во всех этих сомнительных случаях врач-рентгенолог должен либо повторить исследование, либо направить больного на гастроскопию с биопсией этих подозрительных участков слизистой оболочки желудка.
Эндоскопическая диагностика за последние годы получила очень широкое распространение в связи с разработкой усовершенствованных эндоскопов на волоконной оптике (фиброскопов). Применение этих аппаратов значительно повысило диагностические возможности метода в распознавании заболеваний органов пищеварительного тракта, в частности желудка. Резко уменьшились противопоказания к эндоскопическим исследованиям, значительно возросла эффективность метода, особенно при проведении прицельной биопсии с последующим морфологическим изучением фрагментов слизистой оболочки.
Современное эндоскопическое исследование при поиске рака желудка должно быть направлено на выявление участков сглаженности слизистой оболочки, полиповидных или подушкообразных выбуханий без привычной картины складчатости, участков локальной гиперемии со стойкими фиброзными наложениями и контактной кровоточивостью, а также зон втянутости рельефа ограниченного характера по сравнению с неизменными окружающими участками слизистой оболочки (Л. К. Соколов с соавт., 1986).
Основываясь на большом количестве наблюдений, японская ассоциация гастроэнтерологов-эндоскопистов предложила в 1962 г. макроскопическую классификацию раннего рака, включающую три основных типа рака: возвышенный, поверхностный и углубленный. В. X. Василенко с соавторами (1977) считает целесообразным выделить четыре макроскопические формы раннего рака: полиповидный, бляшковидный, поверхностный, изъязвленный. Значение этих классификаций состоит в том, что они заставляют пересмотреть традиционное представление о раке желудка как образовании, имеющем
привычные макроскопические признаки достаточно крупных опухолевых образований, и направлять внимание эндоскопистов на поиски небольших изменений слизистой оболочки, значительно отличающихся от зрелых форм рака. Это обусловлено тем, что эндоскопическая картина раннего рака желудка представлена практически вполне доброкачественными на вид образованиями. Ранний рак может иметь визуальную картину полипа, зернистого утолщения слизистой оболочки, очаговой гиперплазии, уплощенного, лишенного нормального рельефа плато слизистой, одиночной, застывшей, нетипично расположенной складки, участка сливных эрозий, доброкачественной язвы. Подозрение на ранний рак при эндоскопии должно высказываться при гнездном очаговом характере поражения, выявлении особенностей и контрастной окраски слизистой оболочки, нетипичного для данного отдела желудка строения рельефа, легкой контактной ранимости слизистой оболочки.
Во избежание диагностических ошибок необходимо как можно чаще подвергать сомнению в доброкачественности любые, даже очень незначительные изменения слизистой оболочки. Диагноз раннего рака часто устанавливается после морфологического исследования биопсийного материала из внешне доброкачественных изменений слизистой оболочки желудка. Это определяет и основную тактику при эндоскопическом исследовании: необходимость множественного прицельного биопсирования всех выявленных изменений, какими бы минимальными и вполне доброкачественными на вид они не казались. Эндоскопическая диагностика полиповидных образований, например, не представляет затруднений. Однако дифференцировать визуально эти изменения сложно, так как признаки, характерные для озлокачествленного полипа, встречаются непостоянно и чаще в более поздней стадии развития рака. Большое значение придается увеличению размера образований (более 2—3 см), ригидности и повышенной кровоточивости. Бугристые контуры при мягкой консистенции полипа, наличие эрозий и фиброзных наложений, отечно-гиперемированный фон слизистой оболочки свойственны полипам желудка в стадии воспаления.
Очаговые гиперплазии слизистой оболочки желудка встречаются очень часто, особенно в выходном отделе желудка. Отличить при эндоскопическом исследовании эти, как правило, мелкие изменения затруднительно. Подозрительными на рак являются более широкие уплощенные образования, имеющие форму бляшки, или группа зернистых утолщений, расположенных кучно, а иногда и на небольшом расстоянии друг от друга, но на одном выбухающем участке слизистой оболочки (типа широкой, пологой складки или плато). Эта форма раннего рака чаще встречается в антральном отделе желудка.
Начальные поражения эндофитного характера можно различить прежде всего благодаря цветовому контрасту между белесоватой сглаженностью участка рельефа и более ярким гиперемированным окружающим фоном слизистой оболочки. При возникновении рака на фоне атрофических изменений слизистой оболочки диагностическое значение приобретает оценка сосудистого рисунка, который отчетливо виден при атрофическом характере слизистой и нарушается, даже исчезает в зоне развившейся опухоли.
Поверхностные злокачественные инфильтрации часто сходны с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наблюдаемыми при обострении различных форм хронического гастрита. Для доброкачественного процесса характерна распространенность поражения либо в виде множественности очагов воспаления, либо почти диффузном вовлечении всего отдела желудка. Кроме того, для воспалительного процесса характерны яркость и цветовая насыщенность пораженной слизистой, а опухоли свойственна более тусклая, бледная окраска слизистой оболочки. К тому же очень часто рельеф ее с самого начала приобретает утолщенный, сглаженный вид. Иногда в более поздних стадиях к этому плоскому участку могут конвергировать складки, которые на некотором удалении от него сохраняют эластичность и полностью расправляются при дополнительном раздувании желудка воздухом, а в непосредственной близости к опухолевой зоне они уменьшаются мало, что может свидетельствовать о начале инфильтрации рака в подслизистый слой.
Общеизвестны трудности дифференциальной диагностики изъязвлений желудка. В ранних стадиях эндоскопические признаки злокачественного процессу выражены слабо: иногда наблюдается неправильная форма язвы с асимметричной конвергенцией складок, односторонняя ригидность края с неровностью слизистой оболочки в зоне воспалительного вала вокруг язвы. Все эти признаки могут рассматриваться как подозрительные на наличие рака. Однако при доброкачественной язве желудка, особенно длительно не заживающей или часто рецидивирующей в одной и той же зоне, нередко также наблюдаются изменения краев и окружающей слизистой оболочки, не позволяющие визуально исключить злокачественное поражение. Это объясняется сочетанием двух процессов — рубцовой деформацией и выраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки данной зоны, создающих в период обострения болезни значительные изменения рельефа вокруг язвы, что заставляет высказывать подозрение на злокачественное поражение.
Учитывая трудности визуальной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных изъязвлений желудка, целесообразно рассматривать любую язву как злокачественную до тех пор, пока тщательное, нередко повторное эндоскопическое исследование с морфологическим изучением прицельных биотатов не позволит разрешить все сомнения. Хотим подчеркнуть, до 10% язв желудка может перерождаться (рак в крае хронической язвы) или являться проявлением первично-язвенного варианта рака желудка. Кроме того, обследование больного язвенной формой раннего рака осуществляется в самые различные фазы течения процесса (от эрозии и типичной картины доброкачественной язвы до стадии формирования рубца). Поэтому рационально во всех случаях проводить целенаправленное изучение характера изъязвления. Это позволит своевременно провести больному адекватное лечение.
В связи с тем, что макроскопические признаки язвенного рака ранней стадии выражены слабо или полностью отсутствуют, нельзя только по визуальным данным оценивать течение болезни. Во всех случаях изъязвления в желудке тщательное исследование с помощью прицельной биопсии позволяет распознать злокачественное поражение. Это сегодня одно из существенных достижений в организации противораковых мероприятий.
Гастроскопия с прицельной биопсией имеет преимущество перед рентгенологическим исследованием в выявлении поверхностных, очень маленьких поражений, а также в более правильной трактовке обнаруживаемых изменений слизистой оболочки желудка. Найденные изменения благодаря прицельной биопсии всегда могут быть подвергнуты гистологическому контролю. В то же время эндоскопический метод уступает рентгенологическому исследованию в обнаружении под слизистой инфильтрации стенки желудка, в определении причин и характера деформации органа, часто обусловленных злокачественным процессом- эти сужения и деформации могут препятствовать продвижению эндоскопа в участки поражения или просто ограничивать его видимость в этом отделе.
Сочетанное использование рентгенологического и эндоскопического методов исследования не только суммирует диагностические возможности каждого из них, но при тщательном сопоставлении полученных данных позволяет более глубоко и точно изучать состояние желудка. Особое значение приобретает проводимая при эндоскопии прицельная биопсия. Основная трудность при проведении гастроскопии — не столько сложность обнаружения минимальных изменений слизистой оболочки, сколько визуальное их отождествление с теми или иными патологическими процессами.
Здесь решающее значение приобретает гистологическое исследование полученного при гастроскопии материала. Особенно важна дифференциальная диагностика при небольших поверхностных изменениях слизистой оболочки, визуальная характеристика которых не позволяет уточнить доброкачественную или злокачественную природу процесса.
Наш опыт и данные литературы подтверждают ведущее значение прицельной гастробиопсии в окончательном решении вопроса о злокачественности процесса. Причем при подозрении на ранний рак следует осуществлять биопсию не менее чем из 8—12 участков слизистой оболочки. Необходимость множественного биопсирования зоны измененной слизистой оболочки желудка объясняется тем, что нередко озлокачествление происходит на фоне доброкачественного процесса (полип, язва). Визуальные признаки в таких случаях мало выражены, элементы опухоли могут быть обнаружены лишь в некоторых биоптатах. Нельзя забывать, что отрицательные данные гастробиопсии еще не могут полностью исключить наличие рака желудка. В сомнительных случаях необходимо через 7—10 дней повторить исследование.
Все шире становятся диагностические возможности комплексного обследования в обнаружении раннего рака желудка при использовании цитологического метода. Это объясняется тем, что при развитии злокачественной опухоли в первую очередь возникают атипические изменения клеток, а затем уже и структуры ткани. Непосредственной задачей цитологического исследования материала, полученного с помощью промывных вод или под контролем эндоскопа, является изучение в окрашенных мазках отдельных клеток, их групп и пластов.
Показаниями к проведению цитологического исследования служат клиническое подозрение на рак желудка, а также неопределенные результаты рентгенологического и эндоскопического исследований. Одним из важных достоинств подобного метода получения качественных цитограмм является возможность динамического цитологического контроля за выявленной патологией, Материал, полученный с одного и того же участка желудка, может быть легко сопоставим. Особое значение динамическое наблюдение приобретает при сохраняющемся подозрении на злокачественное поражение. При этом методе забора материала имеется возможность множественного биопсирования и получения цитологического субстрата не только с нескольких участков патологического образования, но и из разных отделов желудка. Этот принцип полностью подтвердил свою целесообразность в улучшении цитологического распознавания рака желудка.
Однако для получения клеточного материала из желудка не утратили своего значения и другие способы. Для выбора метода забора материала имеют значение и условия, в которых проводится исследование, и, несомненно, опыт исследования.
До настоящего времени нет единой классификации цитологической картины, обнаруживаемой при патологии различных органов, в том числе желудка. Большой опыт цитологической диагностики доброкачественных и злокачественных поражений желудка позволил С. И. Рапопорту (1972) разработать цитоморфологическую характеристику распределения эпителиальных клеток желудка по классам. При этом были отмечены значительные трудности при распределении разнообразных изменений клеток, которые обнаружились при исследовании препаратов. Поэтому для упрощения пользования классификацией автор счел целесообразным ввести подразделение на I—II, II—III и III—IV классы, подразумевая под этим наличие клеток, относящихся как к одному, так и к другому классу. Первая цифра отражает преобладание в препаратах клеток данного класса. При обнаружении клеток III—IV класса следует подозревать рак. Клетки, относящиеся к этому классу, представляют большое диагностическое значение.
Наибольшие трудности встречаются при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. В целом цитологическое исследование достаточно точно отражает степень поражения слизистой оболочки желудка. При этом повторное обнаружение эпителиальных клеток, имеющих черты сходства с клетками опухоли у больных, страдающих на протяжении ряда лет хроническими заболеваниями желудка, позволяет выделить группу повышенного риска заболеть раком. Хотя полностью нельзя утверждать, что такие клетки эквивалентны истинно предраковым, но имеющиеся экспериментальные и клинические наблюдения позволяют рекомендовать пристальное динамическое наблюдение за подобной группой больных.
Таким образом, в большинстве случаев диагноз рака желудка ставится на основании выработанных практикой цитологических критериев злокачественности. В ряде случаев может быть высказано подозрение на рак, а может быть дано ложноотрицательное заключение. Причины, в результате которых ставится ложноотрицательный диагноз, разнообразны и нередко сочетаются между собой. Чаще всего они зависят от трудности получения цитологического материала в тех случаях, когда опухоль расположена внутрислизистно, не изъязвлена, имеется деформация или явления стенозирования, препятствующие прицельному получению биоптатов. Причины предположительного диагноза связаны с другими сложностями, среди которых ведущее место занимает недостаточное для оценки количество материала или плохое качество его (много разрушенных клеток), а также значительные трудности при определении характера изменения клеток. Следовательно, трудности в определении характера изменений клеток зависят как от чисто технических причин, так и от сложности дифференцирования клеток на доброкачественные и злокачественные.
Отсутствие патогномоничных для раковых клеток изменений обусловливает их распознавание по совокупности признаков атипии. Таких признаков набирается до 80. Оценка всех их затрудняет исследование цитологических препаратов и удлиняет сроки проведения диагностического анамнеза. С помощью специального комплекса математических программ на ЭВМ определена информативность каждого цитологического признака и получен оптимальный диагностический комплекс, включающий 14 наиболее информативных признаков. Применительно к этому комплексу были обобщены признаки и выделено диагностическое правило, на основании которого стало возможно проводить дифференциальную диагностику доброкачественного и злокачественного процессов с
точностью 95,1 ±2,53% (С. И. Рапопорт с соавторами, 1972). Это значительно превышает показатели точности распознавания рака желудка по цитологическим критериям, которые составляют 80—85%. Следовательно, несмотря на трудности, встречающиеся при проведении цитологической диагностики рака желудка, этот метод является одним из ведущих в распознавании злокачественного процесса.
Существует довольно большое количество так называемых дополнительных методов диагностики, значение которых далеко неравноценно. Поиски методов распознавания рака начались одновременно с введением в клиническую практику понятия о злокачественном заболевании (причинах его возникновения, путях развития клинических проявлениях, методах диагностики и лечения). Особенно большое внимание уделялось и продолжает уделяться разработке биологических методов диагностики, которые позволили бы выявить опухолевый рост в организме независимо от его первичной локализации. Практически все дополнительные методы диагностики рака Можно условно разделить на три большие группы: 1) методы, направленные на распознавание рака независимо от его локализации в организме- 2) методы, помогающие выявлять рак определенного органа (в частности, желудка)- 3) методы, позволяющие косвенно определять наличие опухолевого процесса.
Следует подчеркнуть, что перечислить все эти методы, а тем более дать им подробную характеристику не представляется возможным в силу их многообразия.
Первая группа методов основана на известном положении о том, что появление в организме ткани с новыми биологическими свойствами, резко отличающимися от свойств здоровой ткани, вызывает ответную реакцию организма. Последняя включает как специфические (направленные против определенных опухолевых клеток), так и неспецифические (равно эффективные против различных агентов) механизмы. Защитные реакции организма могут иметь химическую, физическую и клеточную природу. Было предложено много способов диагностики злокачественных опухолей, основанных на физическом, химическом или биологическом определении изменений жидкостей и тканей организма, возникших в результате ракового процесса. Однако ни один из них не имеет самостоятельного значения, а в ряде случаев они могут повести врача по ложному пути. По-видимому, эти методы смогут дать реальные результаты лишь в том случае, если опухоли будут содержать достаточное количество злокачественных клеток, чтобы резко изменить состав большого объема циркулирующей крови. Если опухоль мала, попадание в кровь специфических продуктов ее распада или исчезновение каких-то веществ может пройти незамеченным в связи с очень большим их разведением. А химические и физические способы распознавания, дающие положительные результаты при выявлении крупных опухолей, легко обнаруживаемых другими методами, имеют небольшую диагностическую ценность.
Тем не менее работа в этом направлении интенсивно продолжается. Особенно много исследований, посвященных изучению возможности применения в диагностических целях реакций, связанных с изменением иммунитета у больных злокачественной опухолью. Результаты этих исследований пока не являются достаточно обнадеживающими, за исключением определения эмбриоспецифического альфа-фетопротеина, предложенного Г. И. Абелевым (1963), выявление которого в крови является диагностическим маркером первичного рака печени.
Среди методов, направленных непосредственно на выявление рака желудка, помимо основных, изложенных выше, нередко используется радиологическая диагностика, основанная на применении изотопов 32Р и 1311. Радиоизотопная диагностика является дополнительным методом исследования при раке желудка и применяется, когда нечеткие клинические или рентгенологические данные заставляют искать подтверждение подозрения на злокачественную опухоль. Эти исследования могут облегчить дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными новообразованиями желудка. В ряде случаев метод радиоизотопной диагностики помогает определить протяженность опухоли (особенно при ее инфильтрирующем росте).
Исследования желудочного сока с целью диагностики рака предпринимались неоднократно. Если раньше эти исследования ограничивались определением характера секреторной функции и некоторых составных частей сока (соляная кислота, пепсины), то в последующем стали изучаться другие компоненты желудочного сока, в частности его крупномолекулярные соединения (альбумины, глобулины, свободные аминокислоты и т. д.). Были отмечены изменения в содержании отдельных компонентов желудочного сока при раке желудка, но существенного значения в раннем распознавании заболевания эти лабораторные тесты не имели, так же, как и определение некоторых ферментов в составе желудочного сока, поскольку эти реакции не являются специфическими в раннем периоде рака желудка. Они становятся положительными при больших опухолях, легко распознающихся другими доступными методами, и не могут использоваться для выявления ранних стадий рака, т. е. рассматриваться в качестве скринингового метода при обследовании больших контингентов населения.
Существенный интерес приобретают люминесцентные методы диагностики с помощью флюоресцентных зондов, в частности препаратов тетрациклинового ряда. Первоначально тетрациклиновый тест применялся для диагностики рака путем определения люминесценции промывных вод желудка. За годы, прошедшие с момента появления первых работ по применению тетрациклинового теста в диагностике рака желудка, накопилось большое количество самых полярных данных — от полного отрицания метода до признания его почти 100%- ной диагностической ценности. Хотя в основе этого теста лежит способность тетрациклина накапливаться в опухолевых клетках, она, оказалась недостаточно специфичной и давала положительные результаты при различных хронических заболеваниях. В ряде случаев выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки и значительной степени изменяет результаты исследования. Наличие крови, некротических масс, малое количество клеточного состава также может способствовать ложноотрицательным данным. Несмотря на определенные достоинства тетрациклинового теста при исследовании промывных вод желудка, ему были свойственны и другие недостатки: отсутствие визуального контроля, громоздкость исследования, сложность методики. Многие из них были устранены при переходе к анализу тетрациклиновой или флюоресцеиновой люминесценции непосредственно в желудке с помощью фиброгастроскопов, что позволило с новых позиций оценить этот метод в диагностике рака желудка. Соединение методики люминесценции с визуальным контролем во время эндоскопического исследования открывает перед указанным методом новые перспективы в ранней диагностике злокачественных опухолей.
Наконец, третья группа методов выявляет ряд косвенных признаков. В сочетании с другими данными клинического обследования они представляют необходимую информацию, помогающую в установлении правильного диагноза. К этим методам относятся исследования желудочной секреции, кала на скрытую кровь, выявление анемии. Об их клинико-диагностическом значении подробно упоминалось в начале этого раздела.
Все перечисленные методы, несмотря на то что они позволяют часто выявить даже ранние формы рака, не являются абсолютно достоверными, каждый из них имеет определенный диагностический предел. Тем не менее, не располагая ни одним инструментом диагностики, который в 100% случаев позволил бы своевременно обнаружить рак желудка, практическая медицина имеет высокоинформативный комплекс различных способов обследования, способствующий своевременному распознаванию опаснейшего по своим последствиям (при поздней диагностике) заболевания. Сочетанное применение рентгенологических методов, фиброгастроскопии с прицельной биопсией й цитологическим методом исследования позволяет правильно установить диагноз рака желудка почти в 98% случаев, в том числе и в ранней стадии развития болезни. Комплексное применение различных по характеру диагностических приемов помогает более полно изучить состояние желудка и выявить небольшие изменения в нем. Кроме того, при сочетанном применении эффективнее используются наиболее позитивные преимущества каждого из методов и в значительной мере перекрываются недостатки и ограничения, присущие, к сожалению, любому, даже самому новейшему технически совершенному методу диагностики.
В некоторых случаях, когда комплексное обследование не позволяет ни отвергнуть, ни подтвердить рака желудка, используют динамическое наблюдение за больным в
течение 2—4 недель с повторным проведением всех исследований или некоторых из них с обязательным гистологическим и цитологическим контролем. Если повторное обследование не позволяет точно установить диагноз, то показано применение других методов уточняющей диагностики вплоть до пробной лапаротомии.
