Предрак и гистогенез рака желудка - ранний рак желудка: диагностика, лечение и предупреждение
Видео: Гормон-ассоциированное предупреждение рака молочной и предстательной железы
Решение вопроса об источниках развития рака желудка представляет трудную задачу. Невозможно проследить на одной и той же опухоли этапы, предшествующие ее возникновению, а также период развития и роста карциномы. Каждой опухоли предшествуют определенные патологические изменения, развивающиеся и течение длительного времени. Поэтому «...многие суждения и догадки сделаны на основании сопоставления различных опухолей желудков, отличающихся между собой разной степенью зрелости, дифференцировки эпителия, характером роста» (Н. А. Краевский).
Различают предопухолевые изменения, которые предшествуют доброкачественным опухолям, и предрак — изменения, непосредственно переходящие в рак. Предрак, в свою очередь, разделяют на облигатный и факультативный. Облигатный всегда переходит в рак, при факультативном малигнизация наступает только при некоторых формах и на определенных стадиях.
Совещание экспертов ВОЗ (1972) признало, что с морфологической точки зрения следует различать предраковые состояния (условия) и предраковые изменения. Группа лиц с предраковыми состояниями включает больных с культей желудка, пернициозной анемией, язвой желудка. Риск возникновения рака желудка у них повышен. К предраковым изменениям относят нарушение пролиферации (болезнь Менетрие, аденоматозы), атрофические изменения (чаще всего хронический атрофический гастрит), дисплазию эпителия.
Сведения о частоте возникновения рака желудка из язвы противоречивы. Одни авторы считают, что язва желудка практически не озлокачествляются, другие обнаруживали малигнизированные язвы.
Наиболее часто ранний рак удается выявить в краях хронической язвы. Об этом писай еще Крювелье в 1842 г. С той поры не прекращается дискуссия о критериях язвы-рака (озлокачествленной язвы) и рака-язвы (изъязвившейся карциномы).
Преобладание этой группы лиц можно объяснить регулярным (диспансерным) наблюдением за ними в связи с цикличностью течения язвенной болезни.
В далеко зашедших случаях рака желудка дифференциальная диагностика между язвой-раком и раком- язвой представляет определенные трудности. Такие же трудности могут возникнуть и при раннем раке, окружающем эрозию, острую язву и рубец, замещающий собой эти дефекты. Внутрифокальная язва или рубец в раннем раке желудка не является большой редкостью. Сочетание рубца с ранним раком вокруг него свидетельствует о том, что ранние раки желудка тесно связаны с зажившими язвами.
Высказывания отдельных исследователей о возможности возникновения рака желудка из рубца представляются необоснованными, так как карцинома желудка — эпителиальная опухоль и ее возникновение из соединительнотканных элементов, образующих рубец, вряд ли возможно.
Таким образом, зарубцевавшаяся язва желудка может быть злокачественной, и только повторные эндоскопические (морфологические) исследования позволяют выявить эти изменения. Следовательно, необходимость контроля за язвой даже после ее заживления очевидна. Это позволяет своевременно выявить рак в краях язвы и провести радикальное лечение.
В ряде случаев возможно сочетание раннего рака, возникшего вдали от доброкачественной или малигнизированной язвы желудка. В таких случаях топография язвы и рака не совпадает. Рак желудка может возникнуть на почве хронического гастрита. Не вызывает сомнения тот факт, что развитию карциномы предшествует перестройка слизистой оболочки желудка. Хронический гастрит — заболевание, при котором нарушаются адекватные защитные реакции слизистой оболочки и регенераторные процессы в ней, что и определяет ее перестройку.
На протяжении многих десятилетий единогласно считалось, что ведущее значение в карциногенезе имеет кишечная метаплазия.
Кишечная метаплазия представляет собой измененную дифференцировку камбиальных клеток под влиянием патологических воздействий, в результате чего один тип клеток органа превращается в другой. С этих позиций кишечную метаплазию слизистой оболочки желудка следует рассматривать как одну из стадий предрака. В ранней стадии рака кишечная метаплазия выявлялась в 66% случаев. В пользу того, что фокусы перестройки слизистой оболочки желудка являются предраком, говорят следующие факты:
- Наиболее часто кишечная метаплазия возникает в пилороантральном отделе, реже в средней трети малой кривизны, а в области большой кривизны дна желудка эти изменения относительно редки. Такое распределение участков кишечной метаплазии соответствует в основном частоте первичной локализации карциномы.
- Рак желудка встречается чаще на фоне распространенной кишечной метаплазии и гораздо реже при очаговой.
- У больных анемией Аддисона-Бирмера (пернициозной анемией) кишечная метаплазия наиболее выражена в области тела и дна желудка. В этих же отделах желудка чаще всего возникает карцинома.
- Высокая ферментативная активность одних и тех же гидролитических ферментов (лейцин-аминопептидазы, щелочной фосфатазы и аденозинтрифосфатазы) в кишечно-метаплазированном эпителии и клетках опухоли желудка и их отсутствие в неизменном желудочном эпителии свидетельствуют об определенной близости клеток кишечного эпителия и рака желудка.
- Многие полипы, расположенные на участках кишечной метаплазии, нередко в последующем подвергаются пролиферативный изменениям с трансформацией в карциному.
Видео: Сочинский онкодиспансер проведет день открытых дверей. Новости Сочи Эфкате
Участки кишечной метаплазии включают в себя не только адсорбтивные, но и эндокринные клетки. В результате энтеролизации слизистой оболочки желудка ее секретирующая функция на этих участках превращается во всасывающую. Поэтому многие вещества начинают поступать из полости желудка в его стенку, такими веществами могут оказаться и некоторые канцерогены (бензпирен). Проникнув в стенку желудка, которая в норме для них непроницаема, подобные вещества становятся причиной извращенной регенерации слизистой оболочки и вызывают опухолевый рост (Л. И. Аруин, 1970).
Рак желудка может развиться из полипов. Частота малигнизации полипов желудка представляется спорной, максимальные показатели достигают 35—46% случаев (И. В. Давыдовский, 1959).
В последние годы все чаще появляются сообщения о роли иммунных нарушений в развитии злокачественных опухолей пищеварительного тракта. Частота рака у больных с первичным иммунным дефицитом во много раз выше, чем в обычной популяции. Предполагают, что эти изменения резко увеличивают чувствительность к химическим или вирусным онкогенным агентам.
Гистогенез рака желудка иногда объясняется с позиции учения Р. Виллиса об опухолевом поле. Ученый утверждает, что рак развивается вследствие каких-то предварительных превращений эпителия и опухоли исходят из целого поля со множеством точек роста. Однако мультицентрический рост не обязательно приводит к развитию множественных опухолей. Речь идет о многочисленных точках роста в пределах единого опухолевого поля, которые сливаются в один опухолевый узел. В этих точках роста обнаруживают различные фазы развития опухоли. Возникновению рака желудка предшествует сначала пролиферация нормального эпителия, затем трансформация его в раковый с постепенным вытеснением желудочного эпителия на всем протяжении железы.
По мнению ряда исследователей, рак желудка может возникнуть не только из мультицентрических фокусов, как предполагает Р. Виллис, но из одного клона карциноматозных клеток, которые, размножаясь, распространяются на значительное расстояние. Высказывается предположение, что этот механизм канцерогенеза лежит в основе поверхностного рака желудка.
К возможным предраковым изменениям относят дисплазию. Морфологическими ее особенностями являются нарушения гистологического строения желудочного эпителия. В основе этих изменений лежит усиленная пролиферация недифференцированных клеток с замещением эпителиального пласта клетками различной степени атипии. При регенеративных изменениях вид клеток почти такой же, как и при дисплазии, однако для дисплазии характерны кажущаяся многорядность эпителия, утрата полярности. Из-за отсутствия четких критериев оценка дисплазии и регенерации нередко бывает субъективной (Л. А. Аруин, 1983). Дисплазию отличают также от гиперплазии, при которой происходит разрастание тканевых компонентов без выраженной клеточной и структурной атипии, и от неоплазии, характеризующейся автономным ростом атипичных клеток. Таким образом, дисплазия занимает промежуточное место между этими формами.
Большинство исследователей выделяют три стадии дисплазии.
1-я стадия отличается небольшим гиперхроматозом и увеличением диаметра ядер, снижением секреции слизи, увеличением ядерно-цитоплазматического отношения. Типична кишечная метаплазия.
Во 2-й стадии эти изменения нарастают, увеличивается число митозов. На участках кишечной метаплазии количество бокаловидных клеток и клеток Панета уменьшено.
В 3-й стадии усиливается гиперхроматоз, наблюдаются атипия клеток, плеоморфизм ядер, нарастание числа митозов, нарушение полярности, отсутствие секрета, ложная многорядность эпителия.
Эти изменения могут быть при хроническом гастрите, полипах, в слизистой оболочке, окружающей язву желудка, в культе желудка. Третью стадию дисплазии эпителия удается обнаружить в аденомах, на границе с опухолью.
Дисплазия 1-й и 2-й стадий является обратимым процессом. Если отбросить случаи, когда дисплазия 3-й стадии выявлялась в краях язвы, эрозий или на месте заживших язв, то регрессия этих изменений невелика. Поэтому дисплазию 3-й стадии многие авторы относят к группе повышенного риска, рассматривают пограничной стадией между предраком и ранней стадией рака, когда его не удается распознать Даже по биопсийному материалу. Это обстоятельство позволяет понять различные рекомендации относительно тактики обследования больных, у которых выявляется дисплазия 3-й стадии.
