Организация своевременного выявления рака желудка - ранний рак желудка: диагностика, лечение и предупреждение
Все сказанное в предыдущих главах убедительно свидетельствует о злободневности проблемы рака желудка и о принципиальной возможности своевременной его диагностики. Это положение особенно следует подчеркнуть, ведь единственным радикальным методом лечения рака желудка остается хирургический. Успех же оперативного лечения, несмотря на высокий технический уровень, определяет прежде всего раннее распознавание рака. Сколь малоутешительны отдаленные результаты лечения вследствие запоздалой диагностики, свидетельствует статистика. По данным А. С. Федорова, из всех больных (в том числе оперированных), направленных с диагнозом рака желудка в онкологические учреждения Ленинграда в 1927—1930 гг., через 5 лет остались в живых всего 1,2%. А. В. Мельников (1960) на основании клинического анализа 1309 больных раком желудка нашел, что только 4% их поступаетв 1-й и 2-й стадии и потому доступны радикальному оперативному лечению.
По данным А. И. Ракова (1971), обобщившего сведения о выявлении рака в 1961—1967 гг., также не видно существенных сдвигов в выявлении ранних или снижения процента запущенных форм рака важнейших локализаций, Это обстоятельство объяснялось тем, что не существовали или не были достаточно разработаны надежные методы ранней диагностики рака, встречались недостатки в организации выявления рака, требовалось дальнейшее изучение теоретических аспектов предраковых заболеваний и т. п. В дальнейшем разработка всех перечисленных вопросов лишь в определенной степени сказалась на результатах онкологической помощи населению. Так, по данным Г. Ф. Церковного и других (1975), к 1972 г. отмечался неуклонный рост первично регистрируемой заболеваемости злокачественными опухолями. Речь идет о двух явлениях: улучшении диагностики опухолевых поражений желудка и росте числа заболевших. Подобная тенденция характерна не только для СССР, но и для многих развитых стран мира. В СССР смертность от рака желудка также уже в течение 15 лет сохраняет тенденцию к снижению, но продолжает оставаться на первом месте среди причин смертности от злокачественных новообразований (28,4%). Рак желудка продолжает оставаться ведущим и в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и составляет 21,2%.
Несмотря на улучшение качества диагностики опухолей желудка, смертность от рака желудка остается все же высокой. Так, по данным Н. П. Напалкова с соавторами, через 5 лет из числа больных с диагностированным раком желудка в живых остается 17,6%, а через 10 лет — 12,8%. Следовательно, несмотря на принципиальную возможность своевременной диагностики рака желудка с помощью существующих методов, она реализуется недостаточно.
Можно констатировать, что причины запоздалой диагностики рака желудка в основном остались прежними, Они сводятся к следующим: 1) недостаточная онкологическая квалификация врачей и вследствие этого неполное и недостаточно длительное обследование больных (41,3%)- 2) несвоевременное обращение больных за лечебной помощью (35,3%)- 3) сжатое, малосимптомное течение болезни (21,2%)- 4) другие причины (2,2%).
За прошедшее время практически мало что изменилось. Так, по данным Ю. Я. Грицмана, почти половину ошибок в онкологии составляют диагностические погрешности. Он пишет, что «к сожалению, приходится констатировать, что количество диагностических ошибок не имеет выраженной тенденции к уменьшению».
Таким образом, причины поздней диагностики рака желудка зависят главным образом от одного из четырех факторов или их сочетания: особенностей болезни, поведения больного, недостаточной квалификации врачей и несовершенства организации онкологической помощи. Рассмотрим их подробнее.
Болезнь. Как уже указывалось выше, рак желудка почти во всех случаях протекает латентно, бессимптомно. Наиболее опасно то, что часто первые симптомы болезни появляются только тогда, когда больной уже безнадежно поражен раковым процессом. Нередко первые симптомы отмечаются при возникновении метастазов (метастатическая форма), иногда рак протекает под видом «беспричинной» анемии, отеков, исхудания (анемическая, отечная, кахектическая формы). Каждый врач знает много случаев коварного течения рака желудка, который скрывается под различными масками. В тех случаях, когда возникают какие бы то ни было симптомы со стороны желудка, они всегда не характерны, при этом часто ставят диагноз гастрит, от которого лечат, к тому же небезуспешно, хотя улучшение бывает лишь временным. Длительная ремиссия в течение хронического гастрита, предшествующая клиническим проявлениям рака желудка, порождает самоуспокоение больных и врача, приводит к прекращению активного наблюдения за больными.
Клинические проявления рака желудка в некоторой степени зависят от локализации опухоли. Довольно быстро появляются симптомы при расположении опухоли в месте перехода пищевода в желудок или выхода из желудка (механическое препятствие) и поздно при локализации рака в верхнем отделе желудка или по большой его кривизне.
Нелишне подчеркнуть, что типичных симптомов рака желудка нет, но каждый из них вызывает подозрение, и только сочетание признаков позволяет в ряде случаев поставить диагноз.
Клинически начальные формы рака желудка можно разделить на три группы: а) латентные (скрытно протекающие)- б) безболевые- в) формы с болевым синдромом.
Латентные формы рака желудка всегда прогностически тяжелые, так как заболевание протекает много месяцев, даже до 5 лет и более- от 10 до 15% больных живут 5 лет и более после проявления первых симптомов рака. Часто только незадолго до смерти болезнь проявляется рвотой или пальпируемой опухолью желудка, метастазами в различные органы.
К заболеванию раком с бессимптомным течением примыкают формы с малыми признаками, которые часто не привлекают достаточного внимания ни больного, ни врача. Бессимптомное течение болезни до последней стадии отдаленных метастазов бывает, по-видимому, не менее чем в 10% всех случаев рака желудка.
Безболевые формы рака проявляются обычно диспепсическими симптомами. Справедливо придают диагностическое значение немотивированному снижению аппетита, утомляемости и похуданию. В этих случаях весьма опасен диагноз гастрита, который успокаивает и больного, и врача, в то время как в основе заболевания лежит раковый процесс.
Формы рака с болевым синдромом заслуживают особого внимания, так как они сравнительно рано проявляются и поэтому чаще возможна радикальная операция. К сожалению, такие формы часто неправильно расцениваются: ставятся диагнозы стенокардии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Больной. При внимательном расспросе больных обнаруживается, что только у половины симптомы болезни до распознавания рака желудка существовали около года. На протяжении ряда месяцев многие больные, несмотря на нарушение аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области (дискомфорт), изменение настроения, не обращаются к врачу- они объясняют недомогание внешними обстоятельствами, курением, переутомлением и т. п. Весьма деятельные, увлеченные работой люди очень мало внимания обращают на изменение здоровья. Интересно отметить, что канцерофобия (боязнь заболеть раком) чаще проявляется как раз у здоровых людей или лиц с легкими заболеваниями, которые обычно и обращаются к врачу.
Врач. Несвоевременное распознавание рака желудка может зависеть и от врача. Недостаточная онкологическая настороженность — одна из наиболее частых причин запоздалой диагностики. Есть неплохое врачебное правило: предполагать в первую очередь наиболее опасное заболевание, тем более у лиц старше 50 лет (независимо от характера жалоб).
Незнание клинического многообразия проявления рака желудка и так называемых его масок затрудняет диагностику даже в поздних, не говоря уже о ранних стадиях. Запоздалое направление больных на рентгенологическое и эндоскопическое исследование — типичная причина запущенности рака. Предварительный диагноз функциональной диспепсии или гастрита, а также успех консервативного лечения (при тщательном лечении почти всегда может наступить временное улучшение состояния больного) на много недель или месяцев могут задержать установление правильного диагноза. Этому способствует еще и то, что само развитие рака нередко протекает волнообразно с периодами усиления симптомов заболевания и относительной задержкой его развития. Отсутствие твердого плана и настойчивости врача, неполное обследование могут вести к неправильной диагностике. Как правило, однократного рентгенологического исследования недостаточно (особенно если получены отрицательные данные), также ошибочно опираться в диагностике только на один метод исследования, хотя бы и такой важный, как рентгенологический.
Перечисленные ошибки повторяются на протяжении многих лет. Достаточно сказать, что только 30% больным, страдающих хроническими заболеваниями желудка, проводится эндоскопическое исследование.
Организация онкологической службы. Создание и развитие специализированной медицинской помощи в СССР — одно из самых крупных достижений советского здравоохранения. Организация специализированной онкологической помощи в СССР относится к 1945 г, К настоящему времени создана стройная структура онкологической службы, в распоряжении которой имеется более 20 научно-исследовательских институтов, свыше 250 диспансеров и кабинетов, 22 многопрофильных межобластных онкологических диспансеров на 10 000 коек. Большую роль в дальнейшем становлении онкологической службы сыграло постановление Совета Министров СССР в 1976 г. «О мерах по дальнейшему улучшению онкологической помощи населению». В 1975 г. в Москве организован Всесоюзный онкологический научный центр, который осуществляет руководство научно-исследовательскими институтами, республиканскими, областными онкологическими диспансерами. Шире стали проводиться мероприятия по подготовке онкологов. С этой целью создано больше 70 кафедр и курсов онкологии в медицинских институтах, организованы специализация и усовершенствование врачей и преподавателей-онкологов в институтах усовершенствования врачей.
В последнее время, как указывалось выше, наметились пути для своевременного выявления рака желудка. Но для успешной борьбы с этим заболеванием представляется необходимым как изменение психологии и тактики лечащих врачей, так и проведение широких организационных мероприятий. Нельзя не подчеркнуть, что своевременная диагностика опухолей желудка зависит главным образом от первого врача, к которому обращается больной — от участкового врача или терапевта больницы. Вот почему квалификация этих врачей должна быть в центре внимания. Возможность своевременной диагностики рака желудка зависит также от уровня гастроэнтерологической помощи в сети здравоохранения: квалификации рентгенолога-гастроэнтеролога, качества и количества рентгеновской аппаратуры, наличия эндоскопов и квалифицированных эндоскопистов, морфологов и цитологов. Там, где нет аппаратуры и специалистов, нечего и мечтать о ранней диагностике рака желудка.
В настоящее время несомненно, что успешная (ранняя) диагностика рака желудка может осуществляться путём активного его выявления.
Комитет экспертов ВОЗ рекомендует делать выборочные обследования с изучением эпидемиологических особенностей рака прежде всего у лиц с повышенным риском заболевания. Это люди, у которых при воздействии целого ряда факторов (возрастных, генетических, профессиональных, бытовых) и влияния канцерогенных агентов окружающей среды опасность возникновения и развития злокачественных опухолей выше, чем среди других групп населения. Что же касается лиц с заболеваниями желудка, составляющих группу повышенного риска, то к ним в первую очередь относятся больные в возрасте 40—60 лет, у которых отмечается выраженная дисплазия слизистой оболочки желудка, страдающих болезнью Аддисона-Бирмера, множественным и полипозом желудка, а также полипами больше 2 см на широком основании, больные хроническими, длительно нерубцующимися язвами желудка. Именно у этих пациентов наиболее часто выявляются начальные формы рака.
На пленуме правления Всесоюзного научного общества онкологов, проходившем в 1974 г. в Баку, для формирования групп повышенного риска заболеваемости предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями было рекомендовано:
- отобрать для последующего наблюдения лиц не моложе 35—40 лет;
- создать анкету, с помощью которой можно выделить контингенты населения, подвергающиеся воздействию факторов риска;
- используя анкету, опросный метод, выявить среди этого контингента лиц, подвергающихся длительному воздействию факторов риска;
- приступить к обследованию этих лиц с целью выявления среди них больных с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями.
Были созданы анкеты, с помощью которых (первый этап обследования) выявляли лиц, требовавших в дальнейшем углубленного инструментально-лабораторного обследования.
Разработаны таблицы для дифференциальной диагностики и выделения групп повышенного риска онкологического заболевания.
При пользовании таблицами для дифференциальной диагностики и выделения групп повышенного риска заболевания следует сложить (с учетом знака « + » или «—») коэффициенты, полученные при обследовании данного лица.
Полученную сумму сравнивают с пороговым значением (рассчитанным заранее с помощью ЭВМ для каждой таблицы отдельно). Если сумма меньше порогового значения, то следует считать в зависимости от назначения таблицы, что у обследуемого нет злокачественных новообразований искомой локализации или что он не относится к группе риска.
Достоверность отнесения к той или иной группе по прилагаемым таблицам составляет 74—90%. Таблицы могут быть использованы как вспомогательный метод распознавания опухолей, особенно на первом этапе обследования.
Таблица для дифференциальной диагностики рака желудка от неопухолевых заболеваний желудка (язвы, гастрита и полипоза желудка) » Пороговое значение 950.
№ | Признак | Коэффициенты «веса» признака | ||||||
п/п | рак от язвы | рак от гастрита | рак от полипа | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
1 | Мужчина | —27 | 222 | 77 | ||||
2. | Возраст до 35 лет | —38 | 107 | 119 | ||||
3. | Возраст 40—49 лет | 46 | 18 | —77 | ||||
4. | Возраст 50—59 лет | 149 | 14 | 75 | ||||
5. | Возраст старше 60 лет | 93 | 19 | 75 | ||||
Боли слабые, ноющие | 191 | 90 | 140 | |||||
7. | Боли сильные | 17 | —4 | 49 | ||||
8. | Боли приступообразные: | 11 | 71 | 55 | ||||
9. | Боли постоянные | 30 | 105 | 66 | ||||
10. | Боли голодные | —110 | —27 | 60 | ||||
11. | Боли возникают сразу после приема пищи | 55 | 91 | —6 | ||||
12. | Боли возникают через 20 мин после еды | —29 | 28 | 1 58 | ||||
13. | Боли локализуются в эпигастральной области | —90 | 39 | —37 | ||||
14. | Слюнотечение | 78 | 139 | —100 | ||||
15. | Отрыжка | —116 | 185 | 34 | ||||
16. | Тошнота | —6 | 6 | —47 | ||||
17. | Рвота натощак | 88 | —41 | 87 | ||||
18. | Рвота после еды | —136 | 122 | 53 | ||||
19. | Рвота через 2—3 ч после еды | 52 | —155 | —81 | ||||
20, | Изжога | —115 | —200 | —89 | ||||
2.1. | Аппетит понижен | —85 | —6 | —27 | ||||
22. | Аппетит отсутствует | —39 | 30 | —156 | ||||
23. | Слабость | —10 | 77 | 64 | ||||
24. | Утомляемость | —184 | —116 | —72 | ||||
25. | Снижение трудоспособности | 106 | 125 | —191; | ||||
26. | Похудание до 3 кг за 3 мес | 3 | 70 | 83 | ||||
27. | Похудание свыше 3 кг за 3 мес | 145 | 94 | 7 | ||||
28. | Похудание без причины | 80 | &rsquo-104 | —8. | ||||
29. | Дискомфорт после еды (тяжесть, чувство распирания,переполнения в эпигастральной области) | 186 | 189 | 247 | ||||
30. | В анамнезе гиперацидный гастрит | 2 | 114 | —220 | ||||
31. | Гипацидный гастрит до 5 лет | 212 | 148 | —54 | ||||
39 | Гипацидный гастрит свыше 5 лет | 125 | 28 | —67 | ||||
33. | Язва желудка до 5 лет | —20 | 148 | —36 | ||||
34. | Язва желудка свыше 5 лет | —320 | 0 | —220 | ||||
35. | Рак в семье (у близких родственников) | 63 | 102 | 56 | ||||
36. | Бледность кожных покровов | 118 | 66 | 07 | ||||
37. | Язык обложен беловатым налетом | 121 | 9 | -32 | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||
38. | Напряжение передней брюшной стенки | 43 | 20 | —23 | ||||
39. | Болезненность в эпигастральной области при пальпации | 142 | 68 | 219 | ||||
40. | Болезненность в области пупка | 50 | 61 | 197 | ||||
41. | Эритроциты меньше 3 млн. (Зх1012/л) | —167 | 122 | —100 | ||||
42. | Эритроциты меньше 4 млн. (4Х1012/л) | 241 | 82 | 195 | ||||
43. | Эритроциты 5 млн. (5х1012/л) | 70 | 61 | 66 | ||||
44. | Гемоглобин до 50 ед. (83 г/л) | 13 | 171 | —155 | ||||
45. | Гемоглобин 60 ед. (100 г/л) | 73 | —13 | —29 | ||||
46. | Гемоглобин 70 ед. (117 г/л) | 35 | 8 | 83 | ||||
47. | Цветовой показатель 1,0 | 131 | —66 | 137 | ||||
48. | Цветовой показатель 0,9 | 41 | —6 | 60 | ||||
49. | Цветовой показатель 0,8 | 136 | —129 | 53 | ||||
50. | СОЭ выше 15 мм/ч | —48 | 129 | 53 | ||||
51. | Реакция на скрытую кровь в кале положительная | 160 | 280 | 245 | ||||
52. | Наличие крови в желудочном соке | 71 | —17 | 37 | ||||
53. | Наличие молочной кислоты | 93 | 140 | —93 | ||||
54. | Свободная хлористоводородная кислота до 10 | 200 | 314 | 83 | ||||
55. | Свободная хлористоводородная кислота 10—20 | —41 | 421 | 29 | ||||
56. | Свободная хлористоводородная кислота свыше 20 | 166 | 66 | 84 | ||||
57. | Связанная хлористоводородная кислота 0—30 | 134 | 88 | 359 | ||||
58. | Связанная хлористоводородная кислота свыше 30 | 192 | —2 | —2 | ||||
59. | Общая кислотность до 40 | 259 | —56 | —23 | ||||
60. | Общая кислотность свыше 70 | 135 | 40 | 84 | ||||
Примечание. При дифференциальной диагностике заболевания типа «рак — не рак» необходимо сравнивать с пороговым значением суммы коэффициентов во всех графах и устанавливать диагноз «голосованием», т. е. если из 3 большинство «голосов» указывает на рак, ставят диагноз рака.
См.: Г у р а р и й К. Н., Г л а з к о в а Т. Г., Фокин В. И. Машинная диагностика рака желудка с использованием ограниченного комплекса симитомопризнаков. В кн.: Материалы 2-го Всесоюзного академического симпозиума по применению математических методов и вычислительной техники в медико-биологических исследованиях. — Обнинск, 1971. — С.
После анализа заполненных анкет все обследуемые разделяются на три группы:
- лица, не предъявившие жалоб;
- лица, предъявившие жалобы, свидетельствующие о возможности выявления у них предопухолевых и хронических заболеваний;
- лица, у которых на основе анализа анкетных данных можно заподозрить злокачественную опухоль.
Заполненные таблицы обрабатываются на ЭВМ, после чего определяется программа обследования, последовательность и срочность различных диагностических процедур. Результаты проведенных исследований анализируются врачом, который устанавливает диагноз, а также кодируются в специальном талоне — уведомлении (вторичная информация).
Наибольшие успехи в активном выявлении начальных форм рака желудка достигнуты в Японии, стране, где распространение рака желудка по сравнению с другими локализациями рака составляет приблизительно такой же процент, как в нашей стране. В Японии использовались различные организационные мероприятия с целью своевременной диагностики рака. Так, в одном из вариантов первоначально проводили опрос населения, а затем всех лиц, предъявивших «желудочные» жалобы, направляли на флюорографическое исследование желудка, на эндоскопическое и при необходимости клиническое обследование. Из 1000 опрошенных лиц флюорография проводится приблизительно у 200, а на клиническое обследование направляются 100. При такой системе обследования ранний рак желудка удалось выявить в 82,4% случаев.
Был предложен и другой подход, заключавшийся в обследовании лиц старше 40 лет. Всем им проводили флюорографическое исследование, после которого пациентам с выявленной патологией желудка назначали гастроскопию с прицельной биопсией и цитологическим исследованием. Таким образом было обследовано 422 025 человек, среди которых обнаружено 794 случая рака желудка (0,19%), 5609 язв желудка (1,83%), 4860 язв двенадцатиперстной кишки (1,06%) и 547 случаев сочетанных желудочно-двенадцатиперстных язв. У 180 больных был выявлен начальный рак желудка. Отмечен исключительно благоприятный послеоперационный прогноз в случаях выявления раннего рака желудка.
По данным отечественных авторов, применение фиброгастроскопии с изучением полученных при исследовании кусочков слизистой оболочки желудка с помощью гистологического и цитологического методов является очень ценным в выявлении раннего рака желудка. При обследовании таким образом 2189 лиц из группы повышенного риска рак желудка был выявлен у 107 (4,88%), в том числе у 27 человек больных в начальной стадии заболевания. При этом удалось установить, что из 107 случаев рака желудка 46 развилось на почве хронической язвы, 51 — на фоне хронического гастрита, в остальных случаях — из полипа.
Западноевропейские ученые предложили другие варианты выявления случаев раннего рака желудка. Один из них представляет систему массового обследования лиц старше 40 лет, включающую фотогастроскопию и при наличии какой-либо патологии гастроскопию (при необходимости с биопсией). За 2 года обследовано 14800 лиц, из них рак желудка найден у 18, полипы желудка — у 27. Другой вариант заключался в выявлении лиц с атрофическим гастритом в возрасте 45—75 лет с помощью беззондового определения кислотности желудочного сока и исследования уропепсиногена. Из 1000 отобранных таким образом больных
у 20 выявлен рак желудка, в 5 случаях — ранний.
Таким образом, предлагаются различные организационные формы для своевременной диагностики ранних стадий рака желудка. Однако в их основе лежат два общих принципа: 1) ограничение круга обследуемых лиц, выделение наиболее угрожаемой в отношении возможного появления опухоли группы больных- 2) применение на последнем этапе прямых методов диагностики — рентгенологического, эндоскопического и морфологического.
Кроме того, большое значение в противораковой борьбе имеют активное выявление, лечение и диспансерное наблюдение за больными предраковыми заболеваниями желудка.
Наиболее эффективным средством диагностики начальных стадий рака желудка до последнего времени остается обследование больших групп больных с хроническими, так называемыми предраковыми заболеваниями желудка в угрожаемом в смысле возникновения рака возраста (40—60 лет). Такое обследование может проводиться либо в специальных центрах, либо в крупных диспансерах, либо с помощью подвижных диагностических станций. Вопрос о создании модели диагностического центра и схемы клинического обследования больных с подозрением на рак обсуждался в 1983 г. на V Всесоюзной конференции онкологов, посвященной проблемам ранней диагностики злокачественных новообразований. На конференции еще раз было подчеркнуто, что необходимое условие для успешной противораковой борьбы — хорошее оснащение диагностических центров (наличие высококлассной рентгеновской аппаратуры, гастрофиброскопов, оборудования для морфологических и цитологических исследований).
Из всех мероприятий важнейшим является подготовка квалифицированных медицинских кадров, врачей, особенно так называемых узких специалистов. Однако умение хорошо собрать анамнез, осмотреть больного и назначить необходимое клиническое обследование требуется от каждого лечащего врача. Оно необходимо как при выявлении предраковых заболеваний, так и начального рака желудка. Не секрет, что окончательную судьбу больного решает лечащий врач, он определяет ценность того или иного исследования и их совокупности, намечает тактику лечения больного. Врач должен быть широко и глубоко клинически образован, уметь ориентироваться в самых сложных методах исследования.
