Эндоскопия - неэпителиальные опухоли толстой кишки

Видео: УДАЛЕНИЕ ПОЛИПА Ip ТИПА РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Видео: Comp 67. Низкая опухоль прямой кишки

Лейомиома — опухоль, которая развивается из гладкомышечных волокон, входящих в состав кишечной стенки, преимущественно локализуется в желудке и тонкой кишке. На долю толстой кишки приходится лишь 10% от всех лейомиом желудочно-кишечного тракта. Большинство лейомиом толстой кишки — это образования 3-го типа. Реже встречаются гладкомышечные опухоли 2-го типа, которые развиваются из собственной мышечной пластинки слизистой оболочки. Наиболее часто они выявляются в прямой кишке (Sivak M . V., 2000).
Макроскопически лейомиома имеет вид узла или опухолевидного образования без четких границ, размерами до 1,5-2 см в диаметре, покрытого неизмененной подвижной слизистой оболочкой. При инструментальной пальпации опухоль плотной или плотноэластической консистенции. Подвижность лейомиомы относительно подлежащих тканей зависит от типа опухоли (при 2-м типе — сохранена, при 3-м — ограничена или полностью отсутствует).
Следует учесть, что лейомиомы 3-го типа могут достигать больших размеров (до 5-8 см в диаметре). При этом слизистая оболочка над опухолью истончается, становится бледной, с сероватым оттенком. Сосудистый рисунок обедняется за счет сдавления артериол подслизистой основы. Часто слизистая оболочка над самой "выдающейся" частью опухоли изъязвляется, формируется один или несколько дефектов различной формы и глубины. Присоединение вторичного воспаления приводит к фиксации слизистой оболочки к тканям опухоли ("симптом шатра" отрицательный).
Щипцовая биопсия для подтверждения эндоскопического диагноза успешна лишь при наличии изъязвления на поверхности образования. Глубокая послойная биопсия, как правило, малоинформативна из-за плотности опухоли и наличия капсулы.
Комбинированная и петельная биопсия (порциальная или тотальная) позволяет верифицировать диагноз в 45-50% случаев (Bjomsdottir Н. et al., 1993).

Морфологически лейомиома представлена пучками гладкомышечных волокон. В большинстве случаев опухоль заключена в истинную фиброзную капсулу и характеризуется экстенсивным ростом. По мнению большинства морфологов, отсутствие капсулы не является признаком злокачественности опухоли (Nagasako К., 1982- Аруин Л.И. с соавт., 1998).

Видео: Эндоскопическое удаление крупного подслизистого образования толстой кишки

Критерием злокачественности лейомиом считается количество митозов в 10 полях зрения. При наличии 5 митозов образование считается злокачественной лейомиосаркомой, при определении 10 митозов и более — лейомиосаркомой с высоким злокачественным течением независимо от ее размеров.
Учитывая высокий индекс малигнизации, при лейомиомах толстой кишки показана активная тактика. Небольшие лейомиомы (1-1,5 см) 2-го типа могут быть удалены эндоскопически, при крупных опухолях, особенно изъязвленных, выполняется хирургическое лечение (Воробьев Г.И. с соавт., 2001- Kadakia S.C. et al., 1992).
Липома — опухоль, которая развивается из жировых клеток, входящих в состав подслизистой основы, наиболее часто встречается в толстой кишке. На ее долю приходится около 60% от всех неэпителиальных опухолей кишечника (Rogy М.А. et al., 1991).
Большинство липом имеют 2-ой тип роста, преимущественно локализуются в правой половине толстой кишки в виде одиночных образований (Петров В.П., 1996). Липоматоз — это заболевание, для которого характерно большое количество липом (более 100), равномерно распределенных по всем анатомическим отделам толстой кишки.

Макроскопически выделяют два вида липом:

1. Липома с неизмененной поверхностью — образование округлой, полусферической или сферической формы, с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, желтоватого или желтого цвета. Ткань опухоли пластична, поэтому при пальпации от инструмента некоторое время сохраняются участки вдавления. Обычно размеры липом этого вида не превышают 2 см. При диаметре образования более 2 см в ряде случаев формируется различной степени выраженности "ложная ножка", в результате чего липома приобретает вид "полипа на ножке". Однако положительный "симптом шатра" у основания и вершины опухоли, а также подвижность образования относительно окружающих тканей позволяют исключить его эпителиальное происхождение.
2. Липома с гиперемированной эрозированной поверхностью — редко встречающийся вид липом (0,3%), для которого характерны большие размеры образования (более 3-3,5 см). Сдавление сосудов, питающих слизистую оболочку над опухолью, приводит к развитию трофических расстройств. При этом эрозии и язвы различной формы и глубины придают поверхности образования неравномерный бугристый вид, а присоединение вторичного воспаления приводит к уплотнению жировой ткани, что резко изменяет консистенцию опухоли. Учитывая эндоскопические признаки (бугристость поверхности и плотность образования), липомы данного вида необходимо дифференцировать с узловой формой рака толстой кишки. Положительный "симптом шатра" у основания образования, а также результаты морфологического исследования тканей, полученных из зон изъязвления, помогают поставить правильный диагноз.

Морфологически липома представлена высокодифференцированной жировой тканью, заключенной в истинную фиброзную капсулу.

Эндоскопическая диагностика неосложненных форм липом обычно не вызывает трудностей, а медленный рост образования и низкий индекс малигнизации в сочетании с небольшими размерами опухоли позволяют воздержаться от биопсии и рекомендовать пациентам динамическое наблюдение с проведением контрольной колоноскопии 1 раз в год (Marin G.A., Villa G.L., 1990).
Показанием к эндоскопической электроэксцизии являются опухоли, расположенные в левой половине толстой кишки, особенно в нижней трети сигмовидной кишки, размеры которых составляют 2,5-3 см и более. По мнению большинства авторов, несмотря на консистенцию, образования такого размера могут нарушать пассаж кишечного содержимого (ПетровВ.П., 1996- Kitamura К. et al., 1990- ChristieJ.P. et al., 1990).
Липомы второго вида подлежат удалению хирургическим путем.