Развитие, строение, течение - дивертикулы кишечника
| Оглавление |
|---|
| Дивертикулы кишечника |
| Развитие, строение, течение |
| Эндоскопия |
В зависимости от строения дивертикулы могут быть истинными и ложными. Истинные дивертикулы - это образования, в состав которых входят все слои стенки органа. Они имеют широкое устье, хорошо сообщаются с просветом кишки, легко опорожняются. Истинные дивертикулы чаще имеют врожденный характер, реже возникают на фоне изолированного спаечного процесса, который приводит к фиксации и локальному растяжению стенки органа (тракционные дивертикулы, мешотчатые дивертикулы), или вследствие воздействия высокого внутрикишечного давления на измененную стенку кишки (пульсионные дивертикулы).
Ложные дивертикулы - это грыжеподобные выпячивания, состоящие из слизистой оболочки, подслизистой основы и серозной оболочки. Они имеют узкое устье, тонкую стенку, плохо опорожняются . В процессе их формирования выделяют две стадии:
1-я стадия — ложный неполный дивертикул (интрамуральный дивертикул), для которого характерно пролабирование слизистой оболочки в пределах мышечного слоя-
2-я стадия — ложный полный дивертикул, при котором выпячивание выходит за пределы стенки органа.
Строение различных видов дивертикулов толстой кишки
- Интрамуральный дивертикул.
- Краевой дивертикул.
- Мешотчатый дивертикул.
Как правило, ложные дивертикулы образуются в анатомически слабых участках кишечной стенки, в местах проникновения мелких сосудов в слизистую оболочку толстой кишки. По количеству они могут быть одиночными и множественными.
При наличии множественных дивертикулов, расположенных в одном или нескольких анатомических отделах толстой кишки, речь идет о дивертикулезе.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки — это морфофункциональный патологический процесс, характерным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки, сопровождающихся определенной клинической картиной. Дивертикулез выявляется у 8-10% пациентов с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. При этом с возрастом удельный вес заболевания увеличивается: у лиц от 40 до 60 лет оно диагностируется в 30% случаев, у лиц старше 80 лет — в 50% (Stollman N . H . et al., 2002). Наиболее часто дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке (70%), реже отмечается тотальное поражение толстой кишки (10%) [Roberts P.L., Veidemheimer М.С., 1994].
В развитии дивертикулеза большое значение имеют следующие анатомические особенности толстой кишки:
- наружный мышечный слой представлен тремя тениями, что ослабляет стенку кишки перед внутренним и внешним воздействием;
- артерии и вены-перфоранты мышечного слоя образуют в стенке кишки зоны наименьшего сопротивления;
- наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.
Кроме того, этиопатогенетически важная роль принадлежит предрасполагающим и производящему факторам.
К предрасполагающим факторам относятся:
- Врожденные и возрастные изменения соединительной ткани (слабость волокон).
- Дистрофия мышечного аппарата кишечной стенки.
- Нарушение микроциркуляции в стенке кишки.
Строение полного и неполного дивертикулов толстой кишки
- Неполный дивертикул.
- Слизистая оболочка толстой кишки.
- Полный дивертикул.
- Мышечная оболочка толстой кишки.
- Серозная оболочка толстой кишки.
Все вышеперечисленные факторы вызывают дегенеративные изменения в тканях кишечной стенки, что приводит к истончению подслизистой основы, разволокнению циркулярного мышечного слоя, мио- или нейропатии и, в конечном счете, — расширению околососудистых пространств (Воробьев Г.И. с соавт., 2001). Нарушение моторной активности толстой кишки является основным производящим фактором. В большинстве случаев (79%) дивертикулез развивается на фоне локального спазма и сегментации толстой кишки, которые обусловлены нарушением координации сокращений кишечной стенки (Туликова А.П. с соавт., 1997). Реже заболевание возникает при выраженном снижении тонуса кишечной стенки, которое в сочетании с гипокинезом приводит к повышению внутрипросветного давления и ее перерастяжению (Аруин Л.И. с соавт., 1998). В этих условиях подвижная слизистая оболочка и подслизистая основа выпячиваются в зонах наименьшего сопротивления.
Клинически выделяют следующие формы дивертикулярной болезни толстой кишки:
- Дивертикулярная болезнь без клинических проявлений (дивертикулез).
- Дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями.
- Дивертикулярная болезнь с осложненным течением:
а) дивертикулит-
б) перфорация дивертикула-
в) толстокишечное кровотечение-
г) околокишечный инфильтрат-
д) внутренний кишечный свищ.
Бессимптомное течение дивертикулярной болезни (дивертикулез) наблюдается в 30-33% случаев (Федоров В.Д. с соавт., 1984- Ивашкин В.Т. с соавт., 2001). Как правило, это пациенты пожилого и старческого возраста с выраженными дегенеративными изменениями в мышечном слое кишечной стенки. Дивертикулез обнаруживается случайно, при выполнении рентгенологического или эндоскопического исследования толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки с клиническими проявлениями встречается у 40-60% обследованных пациентов (Stollman N . H . et al., 1999, 2002). Основными симптомами этой формы заболевания являются боли в животе и нарушение стула. Боли в животе, как правило, постоянные, тупые, локализуются в зоне патологического процесса (чаще в левых отделах). По мере накопления каловых масс они усиливаются и приобретают схваткообразный характер. После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Нарушение стула чаще проявляется запорами, реже — непрофузными поносами. В некоторых случаях наблюдается вздутие живота и чувство неполного опорожнения кишечника.
Дивертикулярная болезнь с осложненным течением клинически проявляется симптомами осложнений. Дивертикулит — наиболее частое осложнение, которое наблюдается у 1/3 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Основными клиническими признаками дивертикулит являются боли в животе и повышение температуры тела, которое сопровождается лейкоцитозом.
При распространении воспалительного процесса по типу параколита к вышеперечисленным симптомам присоединяется формирование инфильтрата брюшной полости. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость ведет к развитию быстро прогрессирующего перитонита, клинические проявления которого не отличаются от таковых при других формах острого воспаления брюшины. Кишечное кровотечение, как осложнение, встречается у 3-5% пациентов с дивертикулезом (Wong S.K. et al., 1994, 1997- Хендерсон Джозеф М., 1997- Jensen D . M . et al., 2000), обычно начинается внезапно, без предшествующих болей. В зависимости от локализации источника появляется сгусток или большое количество алой или красной крови.
