Развитие, строение, течение - дивертикулы кишечника

В зависимости от строения дивертикулы могут быть истинными и ложными. Истинные дивертикулы - это образования, в состав которых входят все слои стенки органа. Они имеют широкое устье, хорошо сообщаются с просветом кишки, легко опорожняются. Истинные дивертикулы чаще имеют врожденный характер, реже возникают на фоне изолированного спаечного процесса, который приводит к фиксации и локальному растяжению стенки органа (тракционные дивертикулы, мешотчатые дивертикулы), или вследствие воздействия высокого внутрикишечного давления на измененную стенку кишки (пульсионные дивертикулы).

Ложные дивертикулы - это грыжеподобные выпячивания, состоящие из слизистой оболочки, подслизистой основы и серозной оболочки. Они имеют узкое устье, тонкую стенку, плохо опорожняются . В процессе их формирования выделяют две стадии:
1-я стадия — ложный неполный дивертикул (интрамуральный дивертикул), для которого характерно пролабирование слизистой оболочки в пределах мышечного слоя-
2-я стадия — ложный полный дивертикул, при котором выпячивание выходит за пределы стенки органа.

Строение различных видов дивертикулов толстой кишки

1. Интрамуральный дивертикул.
2. Краевой дивертикул.
3. Мешотчатый дивертикул.

Как правило, ложные дивертикулы образуются в анатомически слабых участках кишечной стенки, в местах проникновения мелких сосудов в слизистую оболочку толстой кишки. По количеству они могут быть одиночными и множественными.

При наличии множественных дивертикулов, расположенных в одном или нескольких анатомических отделах толстой кишки, речь идет о дивертикулезе.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки — это морфофункциональный патологический процесс, характерным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки, сопровождающихся определенной клинической картиной. Дивертикулез выявляется у 8-10% пациентов с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. При этом с возрастом удельный вес заболевания увеличивается: у лиц от 40 до 60 лет оно диагностируется в 30% случаев, у лиц старше 80 лет — в 50% (Stollman N . H . et al., 2002). Наиболее часто дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке (70%), реже отмечается тотальное поражение толстой кишки (10%) [Roberts P.L., Veidemheimer М.С., 1994].
В развитии дивертикулеза большое значение имеют следующие анатомические особенности толстой кишки:

1. наружный мышечный слой представлен тремя тениями, что ослабляет стенку кишки перед внутренним и внешним воздействием;
2. артерии и вены-перфоранты мышечного слоя образуют в стенке кишки зоны наименьшего сопротивления;
3. наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.

Кроме того, этиопатогенетически важная роль принадлежит предрасполагающим и производящему факторам.

К предрасполагающим факторам относятся:

1. Врожденные и возрастные изменения соединительной ткани (слабость волокон).
2. Дистрофия мышечного аппарата кишечной стенки.
3.  Нарушение микроциркуляции в стенке кишки.

Строение полного и неполного дивертикулов толстой кишки

1. Неполный дивертикул.
2. Слизистая оболочка толстой кишки.
3. Полный дивертикул.
4. Мышечная оболочка толстой кишки.
5. Серозная оболочка толстой кишки.

Все вышеперечисленные факторы вызывают дегенеративные изменения в тканях кишечной стенки, что приводит к истончению подслизистой основы, разволокнению циркулярного мышечного слоя, мио- или нейропатии и, в конечном счете, — расширению околососудистых пространств (Воробьев Г.И. с соавт., 2001). Нарушение моторной активности толстой кишки является основным производящим фактором. В большинстве случаев (79%) дивертикулез развивается на фоне локального спазма и сегментации толстой кишки, которые обусловлены нарушением координации сокращений кишечной стенки (Туликова А.П. с соавт., 1997). Реже заболевание возникает при выраженном снижении тонуса кишечной стенки, которое в сочетании с гипокинезом приводит к повышению внутрипросветного давления и ее перерастяжению (Аруин Л.И. с соавт., 1998). В этих условиях подвижная слизистая оболочка и подслизистая основа выпячиваются в зонах наименьшего сопротивления.

Клинически выделяют следующие формы дивертикулярной болезни толстой кишки:

1. Дивертикулярная болезнь без клинических проявлений (дивертикулез).
2. Дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями.
3. Дивертикулярная болезнь с осложненным течением:

а)   дивертикулит-
б) перфорация дивертикула-
в) толстокишечное кровотечение-
г) околокишечный инфильтрат-
д) внутренний кишечный свищ.

Бессимптомное течение дивертикулярной болезни (дивертикулез) наблюдается в 30-33% случаев (Федоров В.Д. с соавт., 1984- Ивашкин В.Т. с соавт., 2001). Как правило, это пациенты пожилого и старческого возраста с выраженными дегенеративными изменениями в мышечном слое кишечной стенки. Дивертикулез обнаруживается случайно, при выполнении рентгенологического или эндоскопического исследования толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки с клиническими проявлениями встречается у 40-60% обследованных пациентов (Stollman N . H . et al., 1999, 2002). Основными симптомами этой формы заболевания являются боли в животе и нарушение стула. Боли в животе, как правило, постоянные, тупые, локализуются в зоне патологического процесса (чаще в левых отделах). По мере накопления каловых масс они усиливаются и приобретают схваткообразный характер. После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Нарушение стула чаще проявляется запорами, реже — непрофузными поносами. В некоторых случаях наблюдается вздутие живота и чувство неполного опорожнения кишечника.
Дивертикулярная болезнь с осложненным течением клинически проявляется симптомами осложнений. Дивертикулит — наиболее частое осложнение, которое наблюдается у 1/3 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Основными клиническими признаками дивертикулит являются боли в животе и повышение температуры тела, которое сопровождается лейкоцитозом.

При распространении воспалительного  процесса по типу параколита к вышеперечисленным симптомам присоединяется формирование инфильтрата брюшной полости. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость ведет к развитию быстро прогрессирующего перитонита, клинические проявления которого не отличаются от таковых при других формах острого воспаления брюшины. Кишечное кровотечение, как осложнение, встречается у 3-5% пациентов с дивертикулезом (Wong S.K. et al., 1994, 1997- Хендерсон Джозеф М., 1997- Jensen D . M . et al., 2000), обычно начинается внезапно, без предшествующих болей. В зависимости от локализации источника появляется сгусток или большое количество алой или красной крови.