Острый дивертикулез толстой кишки
На втором месте после рака толстой кишки в неотложной помощи нуждались больные дивертикулярной болезнью толстой кишки. Если несколько лет назад врачи первого контакта, в том числе особенно врачи скорой помощи вообще почти ничего не знали об этой болезни и ее осложнениях, ведущих очень часто к картине “острого живота”, то в анализируемом 2001 году из 100 больных с этим клиническим диагнозом у 10 был правильный направительный диагноз, что надо считать определенным достижением. Правда, почему-то клинический диагноз в больнице формулировался в большинстве случаев как “дивертикулярно-спастическая болезнь”, что не соответствует принятому в МКБ 10-го пересмотра названию “дивертикулярная болезнь толстой кишки” или, как принято на практике – дивертикулез.
Достаточно полный современный обзор патогенеза этого заболевания толстой кишки приведен Г.И.Воробьевым (1994). Еще в начале 20 века, в 1907 г Чарльз Мэйо сообщил о 5 резекциях участков толстой кишки по поводу воспалительного обострения дивертикулярной болезни – дивертикулита. С тех пор все чаще появляются такие сообщения и ныне от 15 до 30% больных дивертикулитом подвергаются экстренным операциям в связи с кишечными кровотечениями или признаками острой кишечной непроходимости. Так же достаточно часто таких больных оперируют в неотложном порядке с диагнозами острый аппендицит, холецистит, перфорация язвы желудка, перитонит. При типичной клинике хронического дивертикулеза – боли в левой половине живота, чаще у пожилых тучных женщин, метеоризм, расстройства стула, периодические небольшие ректальные кровотечения – предположительный диагноз дивертикулеза настолько очевиден, что опытные проктологи ставят его ” на расстоянии”.т.е. при входе больного в кабинет и первых же жалобах. Подтверждение диагноза также просто – ирригоскопия с двойным контрастированием или, при ее неудаче, колоноскопия сразу же определяют сами дивертикулы, их размеры и распространенность по длине толстой (чаще всего сигмовидной) кишки. Выше мы говорили, что на данном этапе развития колопроктологии наиболее информативной диагностической манипуляцией является первичная гибкая тотальная колоноскопия, но как раз при подозрении на дивертикулез лучше предпринять первичную ирригоскопию с двойным Контрастированием: на квалифицированных снимках можно четко определить границы поражения, размеры дивертикулов, состояние кишечной стенки (зубчатый контур из-за спазма мышц кишки при дивертикулите). При эндоскопии видны только устья дивертикулов и часто на всю длину пораженного участка пройти не удается опять же из-за спазма кишки. Клиника острого дивертикулита, действительно, часто схожа с картиной острого аппендицита, холецистита и др. В специализированных проктологических учреждениях больные дивертикулезом и дивертикулитом занимают большое место и разработаны адекватные схемы их лечения. В то же время в обычных хирургических больницах и отделениях тактика неотложной помощи больным с осложнениями дивертикулярной болезни толстой кишки не унифицирована, и в подавляющем большинстве случаев больных лечат консервативно, с достаточно четким непосредственным успехом, т.е. в большинстве случаев удается перевести острый процесс в обычное хроническое течение и порекомендовать больным обратиться в проктолгическую клинику.
Из 100 больных осложненным дивертикулезом толстой кишки, доставленных в приемный покой больницы в 2001 году, только у 5, как показано выше, был правильный направительный диагноз, а у остальных диагностировано кишечное (50 больных),желудочно-кишечное (22) или геморроидальное (6 больных) – кровотечение, у 12 – кишечная непроходимость, у 10 острый холецистит и у 2 острый аппендицит. Эти описательные диагнозы достаточно правильно характеризуют клинику острого дивертикулита, если исключить “желудочно- кишечное” кровотечение, ибо при дивертикулите никогда не бывает состояний, описанных при желудочных кровотечениях. Уточненная диагностика проводилась с помощью ирригоскопии, колоноскопии и ( у 3 больных) выполнена лапароскопия. Это были больные с подозрением на перфорацию дивертикулов, которая после лапароскопии была исключена. Всех больных лечили консервативно – строгий постельный режим, антибиотикотерапия, щадящая диета, гемостатическое лечение, консервативное разрешение непроходимости. Эта тактика себя оправдала: острый период удавалось купировать и больных выписывали, в среднем, через 10 дней (от 1 до 27 дней) с рекомендацией наблюдения в проктологической клинике. Подобное благоприятное течение острого дивертикулита толстой кишки у достаточно большой группы не отобранных больных наводит на мысль о возможной гипердиагностике специалистами-про- ктологами опасных для жизни осложнений этой болезни и соответственно о неоправданно высокой оперативной активности в этих случаях. Недаром многие опытные иностранные специалисты призывают к осторожности в показаниях к неотложным операциям у таких больных и пишут (Elliott et al.,1997), что часто удается консервативно купировать острый период и выполнять операцию, если она окажется необходимой, в плановом порядке. В общем, проблема нуждается в дальнейшем изучении.
