Дивертикулярная болезнь

Видео: 26 Ардатская МД Дивертикулярная болезнь Нерешенные вопросы

Закупорка отверстия дивертикула способствует пролиферации бактерий в закрытом пространстве, что сопровождается риском образования абсцесса. Незначительная закупорка с окружающим целлюлитом может самоограничиваться, но прогрессирование возникает в неизвестном числе случаев. Инфек­ция может вовлекать кишечник на всем протяжении и распространяться в окружающие ткани, вызывая воспалительную флегмону. Частота прогрессирования нагноения и локализация дивертикула опреде­ляют степень ограниченности процесса- дивертикул в пределах брыжейки ободочной кишки более огра­ниченный, чем по противобрыжеечному краю. Мед­ленное развитие инфекции позволяет благодаря вос­палительному спаиванию прилежащих структур, вы­зываемому фибринозным экссудатом, ограничивать воспаление брюшины. Хуже, когда в гнойный про­цесс вовлекаются ободочная кишка, тонкая кишка, мочевой пузырь, матка, яичники, маточные трубы и, редко, мочеточник. Распространенность перитони­та, сопровождающего дивертикулярный инфильтрат, различна, несмотря на то что могут присутствовать обильный фибринозный экссудат и воспалительная перитонеальная жидкость, содержащие немного бак­терий.

При разрыве невоспаленного дивертикула может возникать прямое сообщение с просветом ободочной кишки, однако такая свободная перфорация, при­водящая к каловому перитониту, случается редко. Обычно гнойный перитонит возникает вследствие разрыва прежде возникшего абсцесса. Крупные пер­форации иногда приводят к выбросу кала напрямую в брюшную полость, но чаще каловый перитонит возникает из-за изъязвления, вследствие некроза стенки кишки от давления содержимого. Насколько сопутствующая дивертикулярная болезнь является причиной подобной перфорации — спорный вопрос. Такая же картина возникает при одиночной перфо­рации из-за калового камня в толстой кишке, поэто­му для последующего анализа причин этого состоя­ния хирург должен исключить дивертикулез.

Значительно варьирующий воспалительный про­цесс и распространенность загрязнения брюшины, являющейся характерным признаком дивертикулита может приводить к неточности классификации. Мо­жет присутствовать значительный воспалительный экссудат, который при окраске по Граму покажет скудное бактериальное загрязнение. В то время как проявления заболевания драматичны, такой реактив­ный перитонит имеет прогноз, отличный от такового при гнойном распространенном перитоните, возни­кающем из-за разрыва прежде сформировавшегося ограниченного абсцесса, при этом перитонеальная жидкость будет сильно загрязнена миллионами бак­териальных клеток на миллилитр жидкости. Таким же образом, несмотря на то что перитонит печально известен сопровождающей его крайне высокой ле­тальностью, раннее вмешательство может позволить удалить плотные каловые массы до развития воспа­лительных изменений брюшины. Это будет означать, что остаточная контаминация после туалета брюш­ной полости незначительна. Однако, когда лечение задерживается, загрязнение калом большей части брюшной полости летально.

Иногда болезнь Крона диагностируют в сочетании с дивертикулярной болезнью сигмовидной кишки. На это может указывать предоперационная ирригоскопия, показывающая дивертикул сигмовидной кишки и один или более свищевых хода, которые ча­сто идут по ходу кишечника, или наличие гранулематозных изменений при гистологическом исследова­нии сигмовидной кишки, резецированной по поводу дивертикула. В то время как, несомненно, возможно сочетание двух сравнительно частых болезней, по­лучены данные, что гранулематозная реакция, ги­стологически сходная с таковой при болезни Кро­на, может возникать в сочетании с дивертикулярной болезнью, ограниченной сигмовидной кишкой, при этом отсутствует связь с другими одновременными или последующими проявлениями болезни Крона (гранулематозный сигмоидит).

Классификация контаминации

Сравнение исходов воспалительных осложнений дивертикулеза провести сложно из-за разнородно­сти данных. Классификация Киллингбэка допуска­ет точное определение (блок 7-1). Важность определения характера и распространенности вос­палительного процесса хорошо проиллюстрирована Хаглундом и соавт. Из 392 па­циентов, поступивших с острым дивертикулитом, 97 (25%) подверглись экстренной операции. В группе оперированных у 31 пациента имелось флегмонозное воспаление без признаков нагноения или пер­форации, летальность составила 3%. Напротив, у 66 пациентов с признаками перфорации летальность составила 33%. Значимость этого наблюдения за­ключается в том, что если показания для операции расширяются за счет пациентов с легкой степенью тяжести болезни и, по сути, хорошим прогнозом, то возможно будет сообщаться фальшивая низкая ле­тальность для хирургического лечения перфорации. Общее число экстренных поступлений, число под­вергшихся хирургическому лечению и точная клас­сификация распространенности нагноения должны фиксироваться в любом систематическом анализе исхода лечения острой дивертикулярной болезни. Кроме того, убывающая частота аутопсий в Вели­кобритании должна означать, что некоторые пожи­лые пациенты, умершие с диагнозом «перитонит», у которых хирургическое вмешательство рассматри­валось несоответствующим, имели перфоративный дивертикулит.

Блок 7-1. Классификация патологии «острого диверткулита»

Видео: 23 Москалев АИ Патогенез рецидивного течения дивертикулярной болезни неполный

Абсцесс

• Перидивертикулярный
• Мезентериальный
• Околотолстокишечный тазовый)

Видео: 21 Белов ДМ Возможности КТ в диагностике воспалительных осложнений дивертикулярной болезни ободочн

Перфорация

• Свободная
• Прикрытая (непрямая) Гангренозный сигмоидит
• Перитонит серозный, гнойный и каловый
• Перитонит Локальный, тазовый или распространенный (диффузный)

Видео: Проблемы пищеварения. врач диетолог Татьяна Синичкина

Симптомы, диагностика и лечение дивертикулярной болезни описаны в отдельных статьях.