Обследование при дивертикулярной болезни
Видео: Желчнокаменная болезнь. Доктор И...
Острый дивертикулит / абсцесс при дивертикулярной болезни
Никогда нельзя недооценивать ценность тщательного сбора анамнеза и физикального исследования. Клинические признаки у пациентов с легкой степенью заболевания могут в существенной степени определять лечение с минимальным обследованием. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки часто обеспечивает непрямые признаки серьезного воспаления, наиболее очевидно наличие пневмоперитонеума. Однако наличие незначительного количества газа под диафрагмой, традиционного признака распространенного перитонита, не является абсолютным показанием к операции, а лечение должно основываться на клинической оценке пациента, а не рентгенологических исследований. Иногда изменения мягких тканей, включая признаки непроходимости, утолщение стенки кишки и внепросветное опухолевидное образование, указывают на острый дивертикулит.
Пальцевое исследование прямой кишки, но не сигмоскопия, является главным до экстренного контрастного исследования. Однако сигмоскопия обязательна до лапаротомии, а дискомфорт у пациента минимизируется, если процедура выполняется под общей анестезией до вскрытия брюшной полости. Сигмоскопия обязательна для исключения тех заболеваний аноректальной области, которые могут повлиять на предлагаемую операцию, наиболее важное из которых — сопутствующее новообразование прямой кишки или дефект сфинктера заднего прохода. Когда, согласно клиническим признакам, не требуется немедленная лапаротомия, необходимо подтвердить предварительный диагноз острого дивертикулита и исключить альтернативные диагнозы, чтобы избежать продолжения проведения несоответствующего лечения. Целесообразно выполнять спиральную КТ с контрастированием кишечника при обследовании по поводу возможного острого дивертикулита.
Аргументы в пользу предпочтения КТ над УЗИ или однократной ирригоскопией убедительны, несмотря на увеличение времени воздействия ионизирующего излучения, особенно если применяется «рано и часто». Эта проблема касается качества снимков и их влияния на лечение.
Если доступ к спиральной КТ ограничен, практической альтернативой остается ирригоскопия с водорастворимым контрастом. Несмотря на то что разведенный барий обеспечивает превосходную оценку состояния слизистой, его применение нежелательно, если возможна перфорация, кроме того, его труднее удалить из просвета кишки во время операции. Ир- ригоскопия может демонстрировать утолщение, отек слизистой, нерегулярность и иногда выход контраста за пределы кишечной стенки. Может также наблюдаться свободная перфорация в брюшную полость. Исследование должно ограничиваться подтверждением диагноза, а возможная сопутствующая патология должна впоследствии исключаться с помощью обычной колоноскопии или ирригоскопии в период выздоровления. Важно помнить, что информация, полученная при экстренной ирригоскопии, несмотря на ценность в установлении лечения, не может рассматриваться как окончательная. Возможность карциномы, сопутствующей воспалительному инфильтрату, или в другом отделе толстой кишки должна быть исключена после разрешения острого процесса. Более того, когда левая часть ободочной кишки резецируется во время экстренной операции по поводу дивертикулярной болезни, рак толстой кишки может быть обнаружен в инфильтрате в 20— 25% случаев.
Большая доступность КТ в Северной Америке в течение длительного времени сделала это исследование более популярным способом для обследования при остром животе. В то время как имеются преимущества над однократной ирригоскопией при выявлении внепросветных изменений, вторичных к острой дивертикулярной болезни, а также альтернативного диагноза, ясно, что показания к КТ варьирует. Подозрение на диагноз острого дивертикулита подтверждался только в 43% (64 из 150 пациентов) в одном исследовании, тогда как более дифференцированное применение в других исследованиях показывало заболевание у 66—77% пациентов. Специфичность КТ высокая, более 97% в большинстве исследований, кроме того, может быть выявлена альтернативная патология, что делает спиральную КТ в настоящее время при показаниях к визуализирующему исследованию первоочередным. Рентгенологи не разрешили вопрос относительно сравнительных достоинств ректального или перорального введения контраста. Первый может быть применен быстро и будет подтверждать экстрава- зацию, тогда как последний требует 48-часовой задержки, но приносит больше информации, поскольку контрастирует тонкую кишку.
В то время как улучшение качества визуализирующих исследований и диагностики при применении КТ, является преимуществом в отношении установления диагноза, влияние на раннее лечение может не показывать такого ошеломляющего результата. Демонстрация выхода контраста как при ирригоскопии, так и при КТ увеличивает вероятность, что во время экстренного поступления потребуется операция, но это не является абсолютным показанием к операции. В период с 1990 по 1999 г. первым рутинным исследованием в нашем отделении была ирригоскопия с водорастворимым контрастом, КТ резервировалась для пациентов, у которых тактика не была адекватно определена: общая частота операций составила 15%. Этот показатель в некоторой степени меньше 24%, сообщаемых при рутинном применении КТ, или среднего национального показателя 23% для Англии и Уэльса. С помощью КТ диагностируется больше абсцессов, нежели чем другим способом, но только малое число из них потребует вмешательства.
Видео: Исследование сердечно-сосудистой системы
УЗИ эффективно используется в некоторых центрах, но вариабельность интерпретации и зависимость от опыта выполняющего исследование снижает его общую применимость как первого метода исследования. При обучении хирургического персонала методике выполнения УЗИ существенно улучшается диагностическая точность. УЗИ играет роль в мониторинге прогрессирования диагностированного абсцесса или инфильтрата.
Ирригоскопия, КТ и УЗИ рассматривают как отдельные методы со своими особенностями при остром дивертикулите. Ирригоскопия покажет внутрипросветные изменения и просачивание контраста, но может недооценивать внутристеночное поражение- даже учитывая это, чувствительность высока (примерно 90%). КТ и УЗИ лучше, чем ирригоскопия, демонстрируют утолщение стенки кишки, несообщающиеся абсцессы и внепросветные проявления заболевания. Тем не менее общее влияние на тактику ведения пациента у них примерно одинаково- выбор метода исследования может отражать местные условия (наличие специалистов и оборудования). Все визуализирующие исследования должны интерпретироваться в соответствии с клиническим состоянием пациента для минимизации возможности неоправданного вмешательства.
Видео: Три обследования при нарушении менструального цикла. Гормоны дирижеры. Жить здорово!
Непроходимость при дивертикулярной болезни
При подозрении на левостороннюю толстокишечную непроходимость на основании обзорной рентгенографии органов брюшной полости однократная ирригоскопия поможет определить уровень непроходимости и исключить псевдонепроходимость.
Свищ при дивертикулярной болезни
Ирригоскопия часто достаточна для диагностики патологии у пациентов с толстокишечно-пузырным свищом, хотя для исключения карциномы может потребоваться биопсия, для которой необходимы гибкая эндоскопия и цистоскопия. Все чаще КТ применяется как первое исследование, при этом могут выявлятся некоторые редкие свищи. Толстокишечно- влагалищный свищ более част, особенно если у пациентки ранее была проведена гистерэктомия, влагалищная фистулография в этой ситуации может иметь большую чувствительность.
Кровотечение при дивертикулярной болезни
Продолжающийся или повторный эпизод кровотечения требует экстренной мезентериальной ангиографии, которая должна включать визуализацию бассейна как верхней, так и нижней брыжеечной артерии. Выявление источника кровотечения позволяет выполнить прицельную резекцию, ограниченную одной половиной толстой кишки, а не слепую субтотальную колэктомию. Когда с помощью ангиографии не удается выявить источник кровотечения или невозможно установить его до операции, с помощью интраоперационного промывания кишечника с колоноскопией можно установить источник и избежать субтотальной колэктомии. Проведение колоноскопа через анус и продвижение к слепой кишке производят напрямую, когда брюшная полость открыта. Кроме того, просвечивание толстой кишки может показать характерные признаки ангиодисплазии. У ослабленных пациентов, непригодных к резекции, в некоторых случаях может играть роль эндоскопический гемостаз, но только если кровоточащий дивертикул может быть выявлен. Эмболизация кровоточащего толстокишечного образования несет риск инфаркта стенки толстой кишки, поэтому процедура вызывает у меня недоверие.
