Кишечная непроходимость при раке толстой кишки

Видео: Отзыв о лечении рака прямой кишки 4 стадии

Примерно у 20% пациентов с раком толстой кишки болезнь проявляется остро, тогда как у 16% будет непроходимость. Кровотече­ние и перфорация — менее частые варианты острого проявления заболевания- перфорация, как правило, возникает в слепой кишке как результат дистальной непроходимости при наличии полноценно функцио­нирующего илеоцекального клапана. Таким образом, кишечная непроходимость при раке толстой кишки — наиболее вероятная причина экс­тренной госпитализации или операции.

Методы исследования при непроходимости

Пациент с непроходимостью обычно испытывает коликообразную боль в животе и вздутие живота с различной степенью выраженности, рвотой и изме­нениями характера стула. Парадоксально, но паци­ент с обструкцией может предъявлять жалобы и на жидкий стул. Первым специфичным исследованием в этом случае будет обзорная рентгенография орга­нов брюшной полости, которая покажет типичные признаки толстокишечной или, в случае обструкции опухолью слепой кишки, тонкокишечной непрохо­димости.

Особенное внимание следует уделить размеру сле­пой кишки на рентгенограмме, а также тому, имеет­ся ли газ в петлях тонкой кишки. Если слепая кишка имеет 12 см и более в диаметре в отсутствие деком­прессии через тонкую кишку, существует риск пер­форации толстой кишки и требуется экстренное хи­рургическое вмешательство, особенно при наличии местной болезненности.

Однако до проведения лапаротомии важно иден­тифицировать место непроходимости, поскольку толстокишечная псевдонепроходимость может ими­тировать клинические и рентгенологические призна­ки механической непроходимости. Именно поэтому каждому пациенту следует проводить сигмоскопию, по крайней мере для исключения патологии прямой кишки, а затем ирригоскопию с водорастворимым контрастом . Не следует использовать барий, поскольку он может скопиться в сегменте ободочной кишки дистальнее места непроходимости, а при на­личии перфорации проникнуть в брюшную полость с губительными последствиями.

Лечение кишечной непроходимости

Как только непроходимость диагностирована, а пациенту проведена предоперационная подготовка, следует приступить к лапаротомии с участием опыт­ного хирургического и анестезиологического персо­нала, предпочтительно в дневные часы. Первая за­дача при лапаротомии — декомпрессия растянутой газом толстой кишки, что достигается введением в просвет кишки через ближайшую ленту толстой кишки иглы размера 19в (белый павильон), при­соединенной к отсосу. Если требуется крупная труб­ка для эвакуации большого объема жидких каловых масс, ее следует ввести в слепую кишку через энтеротомическое отверстие в терминальном отделе под­вздошной кишки.

Видео: Декомпрессия тонкой и толстой кишки

Когда кишка может быть бережно ощупана, необ­ходимо принять решение, какой тип операции тре­буется. Если непроходимость возникла из-за пора­жения правой части толстой кишки, обычно легко и безопасно выполняется стандартная гемиколэктомия справа. Однако, если раковая опухоль находится с левой стороны, возможно несколько вариантов. Тра­диционно рак левой части ободочной кишки, вызы­вающий непроходимость, лечили с помощью трехэтапной операции, начиная с наложения колостомы с отключенной петлей с последующей резекцией и анастомозом и затем закрытием функционирующей стомы. Такой подход постепенно уступил место двух- этапной операции с первичной резекцией опухоли в виде операции Гартманна, при которой проксималь­ную ободочную кишку выводят в виде колостомы, а дистальный сегмент либо ушивают, либо выводят в виде слизистого свища .

Однако в настоящее время предпочитают одноэтапную операцию, при этом выбор находится между субтотальной колэктомией с подвздошно-ободочным анастомозом или ИРА и левосторонней гемиколэктомией после интраоперационного промывания тол­стой кишки . Для опухолей в области селезе­ночного изгиба первый из описанных подходов часто более благоразумен, особенно при наличии сомне­ний относительно жизнеспособности слепой кишки. Также есть довод в пользу субтотальной колэктомии для опухолей, расположенных в более дистальной части толстой кишки, но в не­давних рандомизированных исследованиях, в которых сравнивали обе стратегии, обнаружи­ли, что пациенты, подвергшиеся левосторон­ней гемиколэктомии, имеют более удовлетво­рительную функцию кишечника . Если принято решение о выполнении левосто­ронней гемиколэктомии, ободочную кишку проксимальнее места непроходимости следует промыть, ис­пользуя методику, первоначально описанную Дудли и соавт. (Dudley et al.) , для того чтобы создать идеальные условия для формирования анастомоза. Колотомическое отверстие накладывают чуть проксимальнее опухоли, осторожно, чтобы не пролить содержимое кишки, вводят трубку анестезиологиче­ского отсоса, которая фиксируется толстой шелко­вой нитью вокруг стенки кишки. Конец этой трубки завязывают в большой пластиковый мешок, который помещают в ведро на полу. Затем крупнопросветный катетер Фолея вводят в слепую кишку посредством энтеротомии в области аппендикса или терминаль­ной части подвздошной кишки, а баллон раздувают. Затем около 3-4 л теплого физиологи­ческого раствора вливают в слепую кишку и масси­руют ободочную кишку по направлению к трубке, кусочки твердых каловых масс бережно размалывают в просвете кишки. Этот процесс продолжают до тех пор, пока изливающаяся жидкость не станет чистой. Стандартная резекция и анастомоз после этого могут быть выполнены безопасно.

Несомненно, выбор операции зависит от индиви­дуальных обстоятельств, и немногие хирурги будут пытаться сформировать анастомоз при наличии тя­желого внутрибрюшного нагноения или у пациен­тов в тяжелом состоянии. В этих случаях приемлема резекция Гартманна, а в некоторых ситуациях наи­лучшим вариантом может быть функционирующая стома. Все чаще растягивающиеся металлические стенты используют при левосторонних опухолях тол­стой кишки, вызывающих непроходимость. Хотя в большинстве случаев их применяют с паллиативной целью, большинство опухолей в настоящее время ле­чат способом, позволяющим провести декомпрессию с последующей подготовкой кишок и плановой ре­зекцией опухоли .

Лечение перфорации толстой кишки

Предпочтительный способ лечения пациентов, у которых обнаруживают перфорацию слепой кишки в результате дистального рака, вызывающего непрохо­димость, — расширенная правосторонняя гемиколэктомия или субтотальная колэктомия. Будет ли форми­роваться анастомоз, зависит от степени контаминации брюшины. В случае первичной перфорации рака важ­но резецировать опухоль саму по себе для устранения не только злокачественного новообразования, но так­же источника инфекции. Это может быть технически трудно, а при левосторонних опухолях почти всегда будет требоваться операция Гартманна.