Временная стома при раке прямой кишки
Видео: Операция на прямой кишке. Сфинктеросохраняющая операция на прямой кишке.
К сожалению, несостоятельность анастомоза при очень низком расположении встречается крайне часто, составляя 10—20%. Некоторые придерживаются мнения, что плановая стома обременяет 80—90% пациентов с маловероятным развитием несостоятельности, другие могут считать, что риск для здоровья и последующего функционирования при незащищенной несостоятельности анастомоза настолько существен, что стому следует формировать во всех случаях.
Выбор состоит в применении колостомы с петлей поперечно-ободочной кишки или петлей подвздошной кишки. Правый верхний квадрант — плохое место для расположения стомы, проще мобилизировать печеночный угол и расположить колостому с петлей поперечно-ободочной кишки в правой подвздошной ямке. Однако, даже выполнив это, колостома с петлей поперечно-ободочной кишки является крупной стомой, которая предрасположена к пролапсу.
Многими способами после операции по поводу рака прямой кишки можно получить улучшенную стому с петлей подвздошной кишки. После формирования резервуара из подвздошной кишки по поводу ВЗК или САП брыжейка тонкой кишки туго натягивается поперек задней брюшной стенки, что позволяет резервуару из подвздошной кишки дотянуться до заднего прохода. Таким образом, часто сложно взять петлю тонкой кишки, способную дотянуться до передней брюшной стенки, что, по опыту, делает стому с петлей тощей кишки в этих условиях иногда в значительной степени стомой плохого качества.
Ситуация, когда применяется илеостомия для отключения дистального толстокишечного анастомоза, совершенно другая. При этом отсутствуют сложности с получением петли кишки без натяжения, поскольку тонкая кишка свободна и подвижна в пределах брюшной полости. Однако илеостомия может быть более сложной при ее устранении, чем при трансверзостоме.
На мой взгляд, вопросом, который разжигает все дискуссии вокруг предпочтения илеостомы, связан с кровоснабжением дистальной части ободочной кишки. После колоанального анастомоза, при необходимости эффективного тотального мезоректального иссечения, высокое лигирование сосудов необходимо для того, чтобы нисходящую ободочную кишку дотянуть до заднего прохода. Это означает, что кровоснабжение дистальной части ободочной кишки осуществляется из средней толстокишечной артерии через краевую артерию. Краевая артерия имеет потенциальный риск при закрытии колостомы с петлей поперечно-ободочной кишки, особенно если колостома резецируется во время закрытия. Любое повреждение приведет к ишемическому некрозу дистальной части ободочной кишки, что является осложнением, которого можно избежать, если применять илеостомию.
