Несостоятельность толстокишечного анастомоза

Хотя пациенты, подвергающиеся резекции обо­дочной кишки, могут испытывать любые осложне­ния, связанные с объемным оперативным вмеша­тельством на органах брюшной полости, главный источник осложнений, специфичный для этого типа операций, — несостоятельность толстокишечного анастомоза. Субкли­нические подтекания возникают более часто, чем клинически явные подтекания, однако после резекции опухолей ободочной кишки общая частота несостоятельности анастомоза в настоящее время со­ставляет всего примерно 4%.

Несостоятельность толстокишечного анастомоза может проявляться различными способами, а начало может быть абсо­лютно бессимптомным. Признаки опасности — лихо­радка, учащение пульса и вздутие живота из-за пара­литического илеуса. Затем у пациента может развить­ся местный или распространенный перитонит или каловый свищ, обычно проходящий через рану. Редко у пациентов развиваются внезапный распространен­ный перитонит и септицемический шок как результат быстрой контаминации калом брюшной полости.

Из-за гетерогенной природы симптомов несо­стоятельность анастомоза следует подозревать у всех пациентов, у которых не происходит улучше­ния вопреки ожиданиям, включая пациентов с не­сомненными осложнениями со стороны сердечно­сосудистой системы. Исследования, которые могут оказаться полезными в трудных случаях, включают полный анализ клеточного состава крови, рентгено­графию органов грудной клетки и брюшной поло­сти, ирригоскопию с водорастворимым контрастом и КТ. Число лейкоцитов обычно возрастает, но это необязательно. На обзорной рентгенографии часто обнаруживаются расширенные петли кишечника, также может быть виден газ под диафрагмой, что, однако, в обоих случаях может наблюдаться после любой лапаротомии в отсутствие несостоятельности. Хирурги часто рассматривают ирригоскопию с водо­растворимым контрастом как наиболее пригодный метод исследования, но многие рентгенологи пред­почитают КТ.

Лечение несостоятельности анастомоза зависит от ее специфических проявлений. У пациента с рас­пространенным перитонитом требуется лапаротомия после соответствующей интенсивной терапии. Ана­стомоз следует убрать, а концы кишок, если можно, освежить- первичная реконструкция анастомоза об­речена на провал и не следует предпринимать даже попыток этого. После завершения этапа, связанного с анастомозом, должно быть выполнено тщательное промывание брюшной полости с использованием больших количеств теплого физиологического рас­твора (можно с антибиотиками), а пациент остается, по крайней мере в течение пяти дней, на внутривен­ной антибиотикотерапии.

У пациентов с местным перитонитом, остающихся в относительно хорошем состоянии, можно приме­нить консервативный подход с внутривенным введе­нием антибиотиков, хотя при малейшем ухудшении не следует медлить с лапаротомией. Каловый свищ лечится также консервативно, но следует с внима­нием отнестись к окружающей коже, также может потребоваться искусственное питание, если свищ остается на длительное время.

Видео: