Лечение атрезии пищевода

Видео: требуется помощь ребенку

Лечение атрезии пищевода может быть только хирургическим. Операция производится под общим наркозом. Трахеопищеводный свищ может затруднить прове­дение ИВЛ, ибо вентиляция с применением жест­ких параметров у новорожденных без гастростомы ведет к растяжению желудка и кишечника. Если гастростома наложена, то гастростомическая трубка во время операции должна быть открыта. Однако при широком свище, особенно при наличии откры­той гастростомы, вентиляция бывает крайне за­труднена до тех пор, пока не ликвидирован свищ.

Ход операции при лечении атрезии пищевода

Операционный доступ при лечении атрезии пищевода — заднебоковая торакотомия на стороне грудной клетки, противоположной расположению дуги аорты. М. latissimus dorsi и m. serratus разделяются или отводятся кпереди. Подходить к средостению транс- или экстраплеврально — дело выбора хирурга. Трансплевраль­ный доступ более быстрый, простой и достаточно безопасный, в то же время ретроплевральный доступ дает лучший обзор, но что более важно — при любой несостоятельности анастомоза ограни­чивает процесс ретроплевральным пространством, предотвращая тем самым эмпиему. Соответствен­но некоторые хирурги считают наиболее безопас­ным именно ретроплевральный доступ.

К ретроплевральному пространству можно по­дойти либо после резекции 4-го ребра, что проще, либо без резекции через 4-е межреберье. Когда в ране появилась эндоторакальная фасция, начи­нают осторожное отделение плевры.

По достижении средостения разделяют две са­мые верхние межреберные вены, после чего V. azygos отводят кпереди вместе с плеврой. Разделение продолжают кверху. Медиастинальную плевру от­водят от трахеи кпереди. N. vagus, который по своим относительным размерам значительно боль­ше у детей, чем у взрослых, также отводят. Нижний сегмент пищевода, обычно расположенный непосредственно под n. vagus, вы­деляют кверху до соединения его с трахеей. На свищ непосредственно у трахеи накладывают швы-держалки, после чего его рассекают как можно ближе к трахее. Отверстие на трахее ушивают несколькими швами тонкой нерассасывающейся нитью.

Видео: Видео обращение Алексея Пархоменко и его мамы

Верхний сегмент находят после введения в него (анестезиологом) катетера. На верхушку прокси­мального отдела накладывают швы-держалки. Сег­мент тщательно выделяют до шеи. В области груд­ной или шейной части трахеи можно натолкнуться на недиагностированную проксимальную фистулу, поэтому необходимо особенно внимательно выде­лять сегмент по передней стенке. Ди­стальный отдел мобилизуют лишь настолько, что­бы можно было сопоставить сегменты без натяже­ния. Следует избегать обширной мобилизации ди­стального сегмента в связи с опасностью наруше­ния кровообращения.

Верхушку проксимального сегмента отсекают, и концы пищевода сопоставляют. При наложении анастомоза часто приходится сталкиваться с раз­личными трудностями. Так, почти всегда есть на­тяжение, большее, чем хотелось бы. Диаметры сег­ментов существенно различаются — проксималь­ный в 2—4 раза шире дистального. Пищевод, не имеющий серозного покрытия, не «держит» швы достаточно хорошо. В прошлом был популярен те­лескопический анастомоз по Haight. Однако сегод­ня большинство хирургов при лечении атрезии пищевода предпочитают однорядный анастомоз отдельными швами через все слои. Можно применять как шелковые, так и синтетические рассасывающиеся нити. При ис­пользовании шелка чаще бывают послеоперацион­ные осложнения. В ретроплевральном про­странстве около анастомоза оставляют катетер, чтобы в случае несостоятельности можно было осуществлять дренирование.

Значительные сложности в лечении атрезии пищевода возникают при нали­чии между сегментами большого диастаза, отме­чающегося у всех больных, не имеющих дисталь­ной фистулы, у новорожденных с высоким (корот­ким) проксимальным сегментом или с низким (на уровне карины) дистальным трахеопищеводным свищом. Среди наших 118 пациентов с атрезией пищевода у 5 не было дистального трахеопищеводного свища, а среди 100 детей с атрезией пищевода и нижним трахеопищеводным свищом у 6 было значительное расстояние между сегментами. Если большой диастаз диа­гностирован до операции, то лечение атрезии пищевода начинают в растяжения верхнего сегмента дважды в день введением в него под неко­торым давлением широкого катетера или бужа обычно приводит к удлинению проксимального от­дела за период от 3 до 6 недель. Иногда просто время играет роль в удлинении сегмента (удлине­ние без бужирования за счет самостоятельного ро­ста). При отсутствии дистального трахеопищеводного свища можно проводить удлинение и нижнего сегмента ретроградно через гастростому, хотя эффект в подобных случаях, как правило, незначителен.

Существует несколько хирургических методов, направленных на уменьшение диастаза во время операции. Эзофагомиотомия по окружности верх­него сегмента часто приводит к достаточному для наложения анастомоза удлинению. Миотомию производят при подтягивании верхнего сегмента за держалки. Разрез осуществляют как через про­дольный, так и через циркулярный мышечный слой нижнего шейного доступа, что способствует макси­мальной мобилизации кверху и прекрасно «откры­вает» место для миотомий.

В редких случаях лечения атрезии пищевода, когда концы пищевода воз­можно сблизить для наложения анастомоза, но натяжение слишком велико, может быть использо­ван метод «фистулообразующего» центрального шва. Для этого нижний сегмент ушивают отдельными швами нерассасывающейся нитью. За­тем через верхушки обоих сегментов и их просве­ты накладывают шов шелком 2-0, который проч­но завязывают. Для укрепления этого центрально­го шва вокруг него накладывают мышечные швы, сближающие сегменты. Через несколько дней цен­тральный шов прорезается, образуя свищевое сое­динение между верхним и нижним сегментами. Ча­сто при этом возникает несостоятельность, однако в большинстве случаев «анастомоз» самостоятель­но заживает. Данный метод лечения атрезии пищевода, естественно, подразу­мевает обязательное бужирование.

Если сегменты не могут быть сопоставлены, то нижний отдел ушивают и фиксируют к перивертебральной фасции, чтобы предотвратить его сокращение и укорочение. Верхний сегмент выво­дят наружу через разрез в надключичной обла­сти и подшивают к коже. Заключительный этап лечения атрезии пищевода – пластику пищевода производят позже, в возрасте от 6 до 12 месяцев.