Неотложная помощь при острой патологии толстой кишки
В классических отечественных трудах по хирургии толстой кишки вопросам неотложной помощи при опухолевой кишечной непроходимости, ургентных осложнениях толстокишечного дивертикулеза и других острых хирургических заболеваниях толстой кишки основное внимание не уделялось. Большинство указанных авторов работали в клиниках, в которые поступали “тематические” больные для плановых операций, так что частота осложненного рака толстой кишки, прежде всего кишечной непроходимости, не могла быть объективизирована. Так, А.Н.Баженова и Л.Д.Островцев (1969 ) сообщали, что опухолевая кишечная непроходимость составляла только 6% больных раком толстой кишки, хотя сами авторы считали, что это основное осложнение имеет место у 75% больных. А.М.Ганичкин (1970) привел данные о 22 паллиативных операциях при осложненном раке толстой кишки с высокой летальностью (умерли 4 больных). Обзоры работ 60-70-х годов по частоте кишечной непроходимости и перфорации толстой кишки при раке в книгах Холдина, Александрова (1980), Г.А.Ефимова и Ю.М.Ушакова (1984) были созданы в долапароскопическую эру, настолько изменившую возможности своевременной диагностики и лечения острых хирургических заболеваний толстой кишки, что публикации без анализа этой необходимой методики имеют в наше время лишь исторический интерес. Близкая к истине частота острых хирургических поражений толстой кишки определена Г.А.Пахомовой с соавт. (2000), обобщившей исследования НИИ скорой помощи им. Склифосовского. С 1980 года в этой клинике сделано 573 операции по поводу обтурационной кишечной непроходимости, из которых 440 (77%) были клинически радикальными, и в 161 случае оказалась возможной резекция с одномоментным анастомозом. Общая летальность остается высокой – 18,7%, что связано не с расширением показаний к одномоментным операциям, а с запущенными формами рака толстой кишки. Очень важные данные приводят Н.Н.Симонов и Д.Г.Ушверидзе (1996): при колоректальном раке более 60% больных поступают в городские больницы с осложненными формами болезни и требуют неотложной помощи: в 1982-1994 годах выявлено 765 случаев ургентных операций при этом заболевании, 82,8% больных к врачам не обращались до начала явных признаков кишечной непроходимости, а 17,2% больных лечились в своих районных поликлиниках с другими диагноза- ми (осложненный рак толстой кишки на этом этапе был диагностирован только у 7,7% больных). У 87,2% случаев направительный диагноз был “острый живот”, а в приемных отделениях больниц этот диагноз был выставлен у 92,9% больных. Позже 24 часов от начала жалоб госпитализировано 66,3% больных- 53,4% поступили в крайне тяжелом состоянии, и из них более половины были старше 70 лет. Острая кишечная непроходимость была подтверждена у 61,1%, перфорация толстой кишки выявлена у 18,8%, профузные ректальные кровотечения у 8,7% больных. Общая летальность составила 41,2%. Эти данные, оставляющие тяжелое впечатление, являются по-видимому, близкими к истинному положению вещей. Интересно сравнить их с результатами лечения осложненного кишечной непроходимостью рака левой половины ободочной кишки в одной из академических клиник того же города (С.В.Васильев с соавт., 1996). С 1998 года в этой клинике оперировано 238 больных, все в первые сутки поступления. Обструктивная резекция по Гартману выполнена у 144, только стома наложена 29 больным, резекция сигмы с первичным анастомозом выполнена четырем и субтотальная колэктомия 36 больным. Первичный анастомоз наложен (суммарно) у 65 (27%) больных. Понятно, что такие результаты оптимальны, но их ни в коем случаев нельзя сравнивать с исходами лечения аналогичных больных в общехирургических больницах, куда попадает абсолютное большинство страдальцев. Сошлемся на очень интересную, очень важную и достоверную работу С.Гланц ( 1999), показывающую, что в академические или научно-исследовательские клиники попадает, в среднем, 1 больной из 1000 нуждающихся, так что статистические данные таких клиник не только не могут считаться достоверными для оценки работы типовых больниц, но резко занижают такие важнейшие характеристики как частота ургентных осложнений рака толстой кишки или, наоборот, резко увеличивают частоту хирургических осложнений толстокишечного дивертикулеза. Ш.Мехмонов (1998), суммируя доклады на хирургическом съезде им. Пирогова и Всемирном конгрессе хирургов в Португалии, сообщает, что обтурационная опухолевая кишечная непроходимость составляет от 20 до 80% и летальность колеблется от 20 до 50%, без тенденции к снижению. Обзор состояния проблемы в 80-90-х годах.20 столетия приводит С.А.Алиев (1998), который кроме того, анализирует 486 собственных наблюдений. У 149 больных выполнены экстренные операции ( в течение 1 суток от поступления), у 131 срочные (в течение 2-7 суток), у 110 ранние (8- 14 суток) и у 96 больных отсроченные операции, выполненные через 15 дней. Радикальных операций выполнено 308 (63,4%) с летальностью 16,5%, в то время как на 174 паллиативных операций летальность составила 40,8%. Из 122 умерших у 42 причиной фатального исхода была несостоятельность межкишечных анастомозов с развитием перитонита. Данные неутешительные. Многие авторы справедливо, на наш взгляд, считают, что в таких ситуациях надо чаще накладывать проксимальную кишечную стому, в том числе при первично-радикальных резекциях (А.А.Макаров с соавт.,1998- М.Д.Ефремова с соавт.,1996). Довольно большие серии наблюдений обтурационной кишечной непроходимости опубликовали в последние годы многие авторы . Брискин и Яценко (1998) проанализировали 6638 неотложных абдоминальных операций и у 112 больных пришлось выполнять релапаротомию по поводу перитонита (57%), кровотечений (12,1%), а у 16 больных из-за ошибок в тактике или технике операций. Стручков и Муравьев (1998) пишут, что в последние 10 лет частота релапаротомий у таких больных остается примерно одинаковой, но с внедрением лапаростомии и программированной санации брюшной полости летальность снизилась с 32% до 16,7%. Необходимость ургентной операции возникает в ряде случаев и при осложнении дивертикулярной болезни толстой кишки. Наибольшее число таких наблюдений – 702 больных – опубликовано В. М. Тимербулатовым с соавт. (2000). В год в эту клинику поступает более 100 больных с толстокишечным дивертикулезом. Острый дивертикулит диагностируют в 34-35%, перидивер- тикулярные абсцессы у 3-4%, непроходимость толстой кишки у 4-5%, ректальные кровотечения почти у 10% и перфорацию толстой кишки с исходом в перитонит у 7-8% больных. У 30% больных авторы выполнили первичную резекцию пораженного участка кишки с наложением анастомоза. Результаты хирургического лечения таких больных в этой специализированной проктоло- гической клинике, понятно, значительно лучше чем у других авторов, но сравнивать работу хирургов-проктологов с “общими” хирургами неправомочно, хотя, повторяем, основной поток самых тяжелых больных попадает именно в общехирургические отделения типовых городских больниц. Вообще создается впечатление – и ниже мы будем говорить об этом специально – что показания к экстренной хирургии дивертикулита толстой кишки несколько завышены. Данные специализированных проктологических клиник и хирургических отделений общих больниц настолько в этом отношении альтернативны, что проблема нуждается в специальном обсуждении.
Видео: Профессор Руксин В.В.: Азы неотложной кардиологии
Диагностическая и лечебная лапароскопия намного улучшает своевременное распознавание и исходы лечения острой абдоминальной патологии. Хотя пока крупных рандомизированных исследований такого плана нет, но ясно одно: если в больнице, оказывающей неотложную хирургическую помощь, нет возможности выполнить по дежурству лапароскопию, то такое учреждение нельзя считать полноценным. Что касается плановой толстокишечной хирургии с широким применением лапароскопических доступов, то здесь уже есть большие успехи (В.Б.Александров- О.Э.Луцевич) и остается ждать широкого внедрения этих оптимальных методов и в неотложную хирургию толстой кишки. В этом отношении наши иностранные коллеги ушли вперед, и мы отдельно анализируем современную иностранную литературу. В этой связи интересна статья K.Singh с соавт.(1997), которые подсчитали, что при неотложных операциях по поводу колоректального рака, выполненных общими хирургами (“неспециалистами”), летальность остается высокой, в среднем, 13% (при плановых операциях 2%). Продолжается дискуссия о возможности наложения первичного межкишечного анастомоза при острой опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки. Отличные результаты публикует Tzu-Chi Hsu (1998): на 91 операцию с одномоментным анастомозом (20 субтотальных резекций, 21 левосторонняя гемиколэктомия, 34 сигмоидэктомии и 16 передних резекций прямой кишки) операционная летальность составила 2,2%. Некоторые авторы предлагают перед наложением такого первичного анастомоза выполнять толстокишечный лаваж. Forlani et al. (1998) прооперировали с таким дополнением 61 неотложного больного с летальностью 2%. Biondo et al. (1997) успешно применили такую методику у 61 из 212 больных при левосторонней толстокишечной непроходимости (летальность 5%), но в редакционном комментарии к этой статье справедливо указывается, что не следует считать это методом выбора, ибо он был применен у меньшинства больных. Torralba et al. (1998) выполнили 35 ургентных субтотальных колэктомий с наложением первичного анастомоза без ирригации кишки антисептиками и у 31 с лаважем- они оценивают эту методику осторожнее. Хотя летальность в первой группе была 8,5%, а во второй 3,5% (разница недостоверна из-за малого числа наблюдений), но несмертельные осложнения и послеоперационная упорная диарея в группе с ирригацией были чаще. С другой стороны, есть хирурги (Trillo et al., 1998), предлагающие накладывать у таких больных первичный анастомоз вообще на неочищенной толстой кишке: выполнено 58 ургентных операций с наложением механического анастомоза у 43 без разгрузочной стомы и у 5 с таковой. Умер 1 больной. Не беремся комментировать эту работу, хотя практическая важность ее однозначна: часто в ургентных условиях, тем более, при перфорации толстой кишки, трудно проводить механическую ее очистку, и операция, как правило, ограничивается наложением кишечной стомы. Вышеназванные публикации касались традиционных методов лечения больных с острой абдоминальной толстокишечной патологией , т.е. речь шла об открытой лапаротомной хирургии. Наибольший интерес представляют результаты внедрения эндовидеоскопической техники в лечение таких ургентных больных, и публикации этого плана учащаются с каждым годом. Ibrachim etal. (1996) за 3 года выполнили 33 лапароскопических операции по поводу тонкокишечной непроходимости и в 72% обошлись без конверсии в открытую технику. В том же году появилась статья Mandava с соавт.о 53 лапароскопических операциях по поводу перфораций толстой кишки у раковых больных с летальностью 12,3%. Larach с соавт. (1997) выполнили лапароскопические операции у 59 из 195 больных с осложненным колоректальным раком и частота конверсии снизилась с 13,8 до 2,8%. Нельзя сказать, что лапароскопические методы резко снизили летальность или число серьезных осложнений у этого контингента больных. Многие отмечают, что эти операции значительно длительнее по времени, дороже, требуют специального обучения хирургов и что если в плановой толстокишечной раковой хирургии они медленно, но неуклонно учащаются, то в ургентных условиях пока эти методики не альтернативны традиционной открытой хирургии.
Тем не менее, как видно из анализа иностранной литературы, уровень летальности после неотложных операций по поводу осложненного рака ободочной кишки в европейских и американских клиниках на порядок меньше (хотя и серии наблюдений намного меньше). Трудно однозначно объяснить такую большую разницу. На наш взгляд, дело, в основном, в том (третья причина), что в наши учреждения, оказывающие неотложную хирургическую помощь, эти больные поступают с более запущенными формами болезни и соответственно, с более тяжелым соматическим статусом. Это наша давняя беда. Все призывы о необходимости к возрасту 50 лет пройти профилактическую колоноскопию остаются тщетными, а неинвазивные массовые пробы на скрытую кровь в кале внедрить пока не удается. Что касается “хирургов-неспециалистов”,то это положение, специально подчеркнутое К. Singh с соавторами, очень важно. В США существуют разные учебные программы для хирургов, специализирующихся по колопроктологии, в том числе по ургентной хирургии толстой кишки. В наших факультетах усовершенствования врачей, насколько нам известно, специального обучения по ургентной толстокишечной хирургии не проводится. Дело еще и в недостаточной оснащенности отделений неотложной хирургии обычных городских больниц лапароскопическими диагностическими приборами, не говоря уж о компьютерной или ядерно-магнитно резонансной томографии или о самых последних достижениях изобразительной диагностики, таких как виртуальная колонография, которая рельефно реконструирует пораженный участок толстой кишки.
Выше упоминались иностранные работы по паллиативному лечению раковой толстокишечной непроходимости с помощью саморасширяющихся металлических стентов, о чем в отечественной литературе данных нет. С широким развитием стентирования кровеносных, в том числе коронарных сосудов, появилась мысль о возможности конструирования и эндоскопического введения в просвет суженой толстой кишки таких приспособлений. Tack et al. (1998) успешно выполнили б таких манипуляций, Dohmoto с соавт. (1998) разрешили с помощью стентирования непроходимость у 19 больных раком ректосигмовидного угла, a Wholey et al. добились успеха у 10 больных с сужениями прямой кишки на 90% ее просвета. Применяются металлические стенты типа Wallsnent, Amplatz разной длины и просветов. Такая же тактика применяется при сужениях пищевода, желчных путей, гастродуоденальных стриктурах. Техника введения стентов через эндоскопы с помощью проволочных проводников достаточно отработана, и манипуляция становится почти стандартной. Baron et al. (1998) у 9 больных раком прямой кишки выполнили стентирование для подготовки к радикальной операции, а еще у 16 пациентов с паллиативной целью. Tejero et al. (1997) предлагают специальную программу: 1) стентирование области сужения, 2) общеукрепляющее лечение и 3) операция по показаниям. Эти авторы применяли стенты длиной от 40 до 100 мм, диаметром 22 мм, устанавливая их под рентгеновским контролем. В 92% стенты разрешили непроходимость. Мы полагаем, что эта методика может стать альтернативой колостомии у инопера- бельных больных. Отметим, что сама колоноскопия, как диагностическая, так и лечебная, становятся стандартными первичными манипуляциями, что еще сравнительно недавно было спорной проблемой и многие авторы предпочитали первичную ирригоскопию, ссылаясь на небезопасность тотальной колонос- копии. Если несколько лет назад перфорации толстой кишки при диагностической колоноскопии составляли не больше 0,2%, а при лечебной – 0,3%, то ныне эти осложнения на порядок меньше – 0,035-0,087% (M.D.Basson et al., 1998). Правда, риск повышается при выполнении манипуляции у больных с толстокишечной псевдообструкцией, ишемическим, радиационным и тяжелым язвенным колитом, и считается, что наблюдать за этими больными после колоноскопии следует не меньше 30 дней, чтобы не пропустить поздних осложнений (D.К.Rex,1997).
В зарубежных работах, посвященных лечению острых осложнений диверти- кулярной болезни толстой кишки,учащаются публикации о диагностике таких осложнений у молодых больных. Cunningham et al. (1997) наблюдали 29 больных в возрасте от 21 до 39 лет, из которых пришлось оперировать 18, и авторы считают активную хирургию у таких больных предпочтительной. Об этом же пишут Ланцберг с соавт. (1999): из 34 больных моложе 50 лет в неотложном порядке оперированы 17, причем у 11 пришлось на первом этапе накладывать колостому. В то же время у остальных 11 больных после консервативного лечения не было осложнений в сроки от 4 до 11 лет. Spivak et al. (1997) за 9 лет из 63 больных моложе 45 лету 57 наблюдали эпизоды толстокишечной непроходимости и оперировали в неотложном порядке 22 больных. Авторы представили обзор литературы за 1970-1996 годы и показали, что число неотложных операций при толстокишечном дивертикулезе выросло с 17 до 55%, причем правильный диагноз до операции был поставлен лишь в 16% случаев. До сих пор обсуждаются трудности дооперационной дифференциальной диагностики острого дивертикулита ( особенно правостороннего) и острого аппендицита (Nirula a. Greaney, 1997), и в этой связи подчеркивается важнейшая роль неотложной лапароскопии, о чем мы уже говорили выше. Внедрение этой манипуляции и ультразвукового исследования брюшной полости в практику больниц, оказывающих неотложную хирургическую помощь, необходимо. Более тонкие современные методы диагностики острой абдоминальной патологии, такие как эндоскопическая ультрасонография с тонкоигольной биопсией (Calettii, Fusardi, 2001), компьютерная и ядерно-магнтитная резонансная томография ( Zielke et al., 1997) применяются пока только в академических клиниках. Что касается лечения осложненного толстокишечного дивертикулеза, то авторы, имеющие наибольшее количество наблюдений, склоняются к неотложной хирургии, хотя тактика различна. Elliott et al. (1997) за 5 лет из 403 больных с осложненным дивертикулезом толстой кишки оперировали в ургентном порядке 28% и летальность была высокой – 18%, но средний возраст умерших – 80 лет (тяжелая кишечная непроходимость и сепсис до операций) и все они относились к 3 степени риска по шкале американского анестезиологического общества. Для таких больных авторы рекомендуют интенсивную консервативную терапию и отсроченную, в среднем, через 18 месяцев, плановую сигмостомию. Подчеркивается также прямая корреляция летальности с опытом хирурга: 29% у ординаторов и 19% у опытных операторов. Makela et al. (1998) проанализировали исходы хирургического лечения осложненного дивертикулеза толстой кишки за 10 лету 366 больных. Оперировать, по их мнению, следует после двух эпизодов острого дивертикулита при условии проведения краткого доопера- ционного противовоспалительного лечения. Так же как при осложненном раке ободочной кишки, активно обсуждаются объем и этапность операций при остром ди верти кул ите. Wendell с соавт. (1997) за 22 года оперировали 224 больных, из которых у 183 выполнена резекция пораженного участка кишки с первичным анастомозом (у 80% наложена разгрузочная проксимальная колостома, летальность 1%), в то время как у других авторов прежних исследований в 22% выполняли резекции по Гартману и 40% трехэтапные операции. Авторы считают резекцию с временной стомой операцией выбора. Если перед наложением анастомоза проводить внутрикишечный антибактериальный лаваж кишки, результаты оптимальны: Edward et al. (1997) представили обзор 66 операций, в том числе у 33 больных ирригация кишки, резекция с первичным анастомозом и лишь в 5 случаях наложение стомы. Так же как и при ургентных операциях по поводу осложненного рака, при неотложной хирургии дивертикулеза все чаще применяется лапароскопическая техника. Burgel et al. (2000) У 56 больных выполнили лапароскопическую сигмоидэктомию без летальных исходов. Средняя длительность операции – 300 минут, но авторы считают, что с опытом длительность вмешательств будет сокращаться. Моопеу с соавт. (1998) за 1 год у 9 больных выполнили лапароскопически-ассистированную сигмои- дэктомию при остром дивертикулите. Длительность операции от 3 до 5 часов, но без случаев конверсии и больные выписаны через 1-3 дня. Надо полагать, что с накоплением опыта и этот раздел лапароскопической хирургии найдет свою нишу.
Из других наблюдений острых хирургических поражений толстой кишки отметим работу Bhatnagar a.Charma ( 1998), которые у 84 больных с заворотом сигмы выполнили экстраперитонеализацию пораженной кишки,трансанальную ее разгрузку зондом, раскручивание заворота и затем укладку кишку в левую половину живота экстраперитонеально. Прослежена судьба 76 больных в течение 5 и более лет- рецидивов не было. Возможности диагностической и лечебной лапароскопии при острой кишечной непроходимости обсуждаются А.Г.Кригером с соавт. (2002). Авторы напоминают, что при этом поражении летальность до сих пор высока – колеблется в пределах 9-21%, и что ультразвуковое исследование живота и лапароскопические операции расширяют классический алгоритм действий при кишечной непроходимости. Авторы правильно пишут, что у таких больных лапароскопия технически трудна, часто приходится прибегать к “открытой лапароскопии”, рассекать спайки преимущественно ножницами, без электрокоагуляции, а если без последней не обойтись, то лучше применять биполярную коагуляцию. В двух публикациях анализируется клиника и лечение синдрома псевдообструкции толстой кишки. ALwan a. VanRu (1998) за 9 лет наблюдали 20 таких больных, составивших 10,6% от 189 пациентов с кишечной непроходимостью. Длительность острой атаки непроходимости, в среднем, 3 дня и диаметр слепой кишки при обзорной рентгенографии не меньше 9 см. Средний возраст больных 71 год, сопутствующие серьезные заболевания у 17, у некоторых расширение и тонкой кишки. Консервативная терапия была успешной у 16 больных, оперировано трое при неэффективности терапии в течение 5 или более дней. Травм, операций в брюшной полости в анамнезе ни у одного больного не было, и синдром патогенетически остается не изученным, но при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в том числе от лечебной колоноскопии, следует оперировать, подбирая объем вмешательства индивидуально. Mann et al. (1997) в лондонском проктологическом госпитале Св. Марка за 20 лет наблюдали 20 таких больных. Клиника складывается из болей в животе, рвоты, запоров (40% больных) или поносов (20%). При эндоскопической биопсии в стенке кишки признаки миопатии или нейропатии. Лечебная тактика примерно такая же. В связи с успешным консервативным лечением неспецифических колитов (язвенный колит, болезнь Крона толстой кишки), работ по их неотложному хирургическому лечению в иностранной литературе последних лет очень мало. Sheth a. Mont (1998) пишут,что более чем у половины больных с обострениями неспецифического колита успешно проводится консервативное лечение, и лишь если в течение 48-72 часов состояние не улучшается, следует думать об операции, объем которой также сугубо индивидуален. Наконец, в одной работе (Sarkar et al, 1997) приводится 89 случаев резекции илеоцекального отдела кишечника – в 39% при остром аппендиците, в 23% при ди верти кул ите, у 14% больных при раке слепой кишки и у 8 больных при болезни Крона. Во всех случаях наложен первичный илеотрансверзоанастомоз. Летальных исходов и серьезных осложнений не было.
Как видим, состояние неотложной хирургической помощи больным с острыми заболеваниями толстой кишки, остается пока в нашей стране неудовлетворительным. Это положение может быть улучшено, с одной стороны, скринингом и ранней диагностикой рака толстой кишки (внедрение гемоккульттеста и плановой колоноскопии людям старше 50 лет), а с другой – широким внедрением неотложной лапароскопии. Кроме того, мы полагаем, что улучшению исходов лечения больных с острой толстокишечной патологией будет способствовать привлечение к диагностике и операциям специалистов-проктологов. Оптимальный вариант- наличие в составе больницы проктологического отделения.
