Неотложная помощь больным с заболеваниями прямой кишки

Неотложная помощь проктологическим больным, как ургентным хирургичес­ким больным вообще, должна основываться на простых, традиционных, дос­тупных любой больнице и по возможности безболезненных методах обследо­вания. Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия должны применяться только при жизненных показаниях и с обезболиванием. Даже паль­цевое исследование прямой кишки при остром парапроктите, обострении аналь­ной трещины, ущемлении геморроидальных узлов часто невозможно без анес­тезии, которая, к сожалению, извращает объективную картину. В типовых боль­ницах, на неотобранных ургентных больных применять плацебо, формировать контрольные группы, специально апробировать новые методы исследования и лечения, на наш взгляд, не этично. Это удел специализированных академичес­ких клиник, но в них попадает минимум нуждающихся больных. Поэтому стати­стические данные из учебных и научных учреждений вряд ли достоверны на­столько, насколько они достоверны в обычных городских больницах, куда и попадает абсолютное большинство ургентных больных. Обследование таких больных, повторяем, должно быть максимально щадящим, а необходимые ин­струментальные манипуляции и, тем более, операции должны проводиться под наркозом.

Наибольший контингент больных в отделениях неотложной проктологии – больные острым прарапроктитом. Мы утверждаем, что при любой локализации параректального абсцесса основной гнойный ход, идущий из анального канала в полость гнойника, в большинстве случаев локализуется под кожей, вне на­ружного сфинктера или проходит через волокна внутреннего сфинктера, почти не повреждая их. . Это значит, что у большинства больных одновременно с вскрытием абсцесса на промежности можно ликвидировать внутреннее отвер­стие парапроктита, рассекая гнойный ход через это отверстие в просвет пря­мой кишки не только при подкожной или чрессфинктерной форме парапрокти­та, но во многих случаях и при высоком экстрасфинктерном гнойнике. При крат­ких сроках тампонады раны прямой кишки тонкими лентами с водорастворимыми антисептическими мазями функция анального сфинктера после таких операций восстанавливается в течение 1-2 месяцев, что в сред­нем, не превышает сроков заживления ран прямой кишки при рассечении в ее просвет подкожных или чрессфинктерных гнойников. С другой стороны, выра­женный воспалительный отек перианальных тканей часто затрудняет иденти­фикацию основного гнойного хода, и в таких случаях не следует пытаться обя­зательно ликвидировать это отверстие одномоментно. Лучше у таких больных широко дренировать гнойник на промежности и выполнить рассечение дис- тальной части основного гнойного хода в просвет анального канала отсрочено, через 5-8 дней, когда на медиальной стенке параректальной раны можно будет определить этот ход (не сформировавшийся свищ прямой кишки).

Таким обра­зом, у большинства больных острым парапроктитом можно одномоментно или отсрочено ликвидировать внутреннее отверстие гнойника и добиться стойкого выздоровления. Только у 8% больных , в основном, при запущенных формах болезни, бывает невозможно определить локализацию внутреннего отверстия абсцесса. В этих случаях следует ограничиться широким вскрытием и дрениро­ванием гнойника и предупредить больного о возможности возникновения ре­цидива заболевания или формирования свища прямой кишки. Приведенные данные, проверенные нами за последние 5 лет более чем у 3 тысяч больных острым парапроктитом, позволяют ставить проблему шире. Речь идет о хирур­гическом лечении свищей прямой кишки – хронической форме парапроктита. Эти больные составляют почти половину контингента любого проктологичес- кого отделения и лечению параректальных свищей посвящена огромная лите­ратура, от древних китайских врачей до наших дней. Если придти к заключе­нию (а это мы и пытаемся доказать), что гнойный ход, идущий из просвета аналь­ного канала в параректальную клетчатку при остром парапроктите, располагается, как правило, в подкожно-жировом слое и не затрагивает основ­ную мышечную массу заднепроходного сфинктера, то и свищ прямой кишки, т.е. тот же гнойный ход, оформившийся в хронический свищ, проходит в том же слое. Другими словами, подавляющее большинство свищей прямой кишки может быть ликвидировано без применения сложных пластических операций, без отдельной сфинктеротомии, без лигатур, а простым рассечением свища в просвет кишки. Над этим мы в настоящее время работаем.

При остром нагноении эпителиального копчикового хода оптимальным яв­ляется широкое вскрытие гнойников с рассечением в просвет одной средней раны всех наружных отверстий хода и вторичных свищей. Опыт свидетельству­ет, что открытое лечение такой раны, иногда длительное и оставляющее широ­кие рубцы, лучше чем наложение каких бы то ни было швов, т.к. при ушивании таких ран нагноения очень часты, и при анализе времени нетрудоспособности выясняется, что хотя при открытом лечении раны сроки трудовой реабилита­ции несколько более длительны, чем при ее ушивании, но частые рецидивы нагноения ран после их ушивания нивелируют эти сроки. Открытое лечение ран после операций острого нагноения эпителиального копчикового хода пол­ностью предупреждает опасность рецидива свища или абсцесса.

Острый геморрой в форме перианального тромбоза и (или) ущемления вы­павших внутренних узлов сопровождается резким спазмом анального сфинк­тера, радикально снять который с помощью новокаиновых блокад, местных ане­стетиков и пальцевого или инструментального растяжения сфинктера не уда­ется. В таких случаях снять спазм и быстро ликвидировать болевой синдром можно с помощью задней дозированной трансанальной сфинктеротомии, при которой рассекается только внутренний жом, не играющий основной роли в запирательной функции. Выполнение при этом латеральной закрытой подкож­ной сфинктеротомии нецелесообразно из-за опасности инфицирования допол­нительной параректальной раны. При профузных геморроидальных кровоте­чениях с выраженной анемизацией показана экстренная простейшая операция перевязки внутренних узлов без рассечения слизистой и без формирования ран на стенках анального канала. В тяжелых случаях, когда интенсивность кро­вотечения не коррелируете анатомическим субстратом геморроя, необходима неотложная колоноскопия, чтобы не пропустить кровоточащую опухоль тол­стой кишки.

Лучшим методом лечения острой анальной трещины является ее иссечение в пределах здоровой слизистой и дозированная сфинктеротомия, как транса­нальная, так и боковая наружная. Обязательная для всех проктологических больных колоноскопия должна быть выполнена в таких случаях после выпис­ки. Острый геморрой и острая анальная трещина, особенно рецидивирующие, часто вызывают упорно текущий ано-копчиковый болевой синдром, патогенез и лечение которого до сих пор являются предметом многочисленных и пока мало успешных исследований. Давние травмы копчика, хронические запоры, геморрой, анальная трещина – вот звенья этого синдрома, причем у многих боль­ных, радикально оперированных и не имеющих объективных изменений пря­мой кишки или функции сфинктера, остаются упорные боли, анальный зуд, бес­сонница, психические расстройства, вплоть до суицидальных попыток. В на­стоящее время лечение таких больных проводится в специальных клиниках боли, где разрабатываются и применяются комплексные методы лечения острых и хронических болевых синдромов – пролонгированное регионарное обезболи­вание, нейрохирургические, мануальные, физиотерапевтические, и другие ме­тоды.

Видео: