Классификация свищей прямой кишки

Успех хирургического лечения свищей прямой кишки невозможен без досконального знания анатомии анального сфинктера и полного изучения хода сви­ща. Неверное понимание таких моментов может при­вести к рецидиву или к развитию недержания кала. Из этих соображений классификация свищей прямой кишки чрезвычайно важна.

Одна из наиболее полных и удобных для прак­тического применения классификаций, кото­рую широко используют в настоящее время, — это классификация свищей прямой кишки, разработанная в больнице святого Марка (St. Mark) и основанная на изу­чении 400 пролеченных свищей. Эта классификация свищей прямой кишки исходит из криптогландулярной теории и придерживается следующих положений:

• большинство свищей развивается из абсцессов во внутрисфинктерной зоне;
• положение свищевого хода относительно наруж­ного сфинктера крайне важно для выбора хирур­гической тактики.

Выделяют четыре группы свищей прямой кишки:

• внутрисфинктерные;
• чрессфинктерные;
• надсфинктерные;
• внесфинктерные.

Эти группы могут быть подразделены на подгруп­пы в зависимости от направления, наличия ответвле­ний или вторичных путей.

Внутрисфинктерные свищи прямой кишки составля­ют 45%, по данным, полученным в больнице Свято­го Марка. Обычно они имеют один прямой ход, но могут иметь высокие слепые или открывающиеся в прямую кишку дополнительные ходы или ответвле­ния к промежности.

Чрессфинктерные свищи прямой кишки составляют 29%. Они имеют основной ход, идущий сквозь наруж­ный сфинктер на различных уровнях в подвздошно- прямокишечную ямку. Такие свищи могут быть неосложненными, состоящими только из основного хода, или иметь слепые восходящие ходы, заканчива­ющиеся над или под мышцей, поднимающей задний проход (гнойные затеки и полости).

Надсфинктерные свищи прямой кишки составили 20% из 1976 случаев. Они поднимаются вверх до уровня пуборектальной связки, затем поворачивают вниз, проходя через мышцу, поднимающую задний проход, и подвздошно-прямокишечную ямку, от­крываясь на коже.

Внесфинктерные свищи прямой кишки составляют 5%. Они проходят вне сфинктера, и их классифици­руют по патогенетическим признакам.

Кроме горизонтального и вертикального путей распространения, нагноение может идти циркулярно в любом из трех пространств: внутрисфинктерном, подвздошно-прямокишечном или параректальном. Классификация свищей  больницы Святого Марка имеет некоторые недостатки, что связано с недостаточ­ными клиническими исследованиями. Так, в клас­сификации свищей, разработанной для внутрисфинктерного пространства, не учтены поверхностные свищи и свищи, связанные с анальными трещинами (таких больных обычно лечат в специализированных проктологических центрах). Возможно возникновение трудностей при дифференцировании простого внутрисфинктерного свища с очень низким транссфинктерным свищом, который пересекает самые нижние волокна подкожной порции наружного сфинктера. Спорно также положение о том, что надсфинктерные свищи могут возникать по криптогландулярному механизму (обсуждают возможность того, что они имеют ятрогенную природу). Крайне низкая распро­страненность надсфинктерных свищей и сложность их дифференцирования с высокими транссфинктерными свищами ставят под сомнение даже сам факт их существования. Хотя с клинической точки зрения различение этих двух типов свищей не имеет боль­шого смысла, так как тактика лечения их абсолютно одинаковая.

Видео: