Причины свищей прямой кишки

Причины свищей прямой кишки связаны с анальными железами. Связь функционирования анальных желез с фор­мированием свищей прямой кишки впервые была описана Чиари (Chiari) и в совместной работе Германа (Herrman) и Десфосса (Desfoss). Функция аналь­ных желез до конца не ясна. Похоже, что она состо­ит в выделении муцина, который отличается по строению от секрета слизистой прямой кишки. Используя сравнительную анатомию, МакКолл (Мс-Coll) доказал, что анальные железы — это не рудименты ароматических половых желез- Шафик (Shafik) вообще склоняется к тому, что это соб­ственно и не железы, а эпителиальные придатки, со­хранившиеся после прямокишечной инвагинации в заднюю кишку, хотя такое предположении ничем не обосновано.

Распространено заблуждение, что анальные желе­зы расположены в зоне сфинктера. На самом деле ‘/,—²/₃ общего количества анальных желез располо­жены в анальном канале.

Эйзенхаммер (Eisenhammer) придержи­вается мнения, что все неспецифические аб­сцессы и свищи прямой кишки возникают в результате непосредственного инфицирования или из-за заражения через интрамускулярные аналь­ные железы. Развитие инфекции происходит из-за нарушения оттока секрета желез в по­лость кишки при закупорке их соединитель­ного протока, проходящего сквозь внутрен­ний сфинктер.

Паркс (Parks) предположил, что после пере­несенного абсцесса в анальных железах возникает хроническое инфекционное воспаление с последую­щим формированием свища прямой кишки. Таким образом, свищ прямой кишки, выстланный грануляционной тканью, дренирует ин­фекционный очаг, т.е. пораженные железы, располо­женные в глубине внутреннего анального сфинктера. Паркс (Parks) исследовал 30 случаев развития свища прямой кишки и в 8 случаях обнаружил мешотчатое расширение анальных желез, которые он при­писал приобретенному расширению протоков, или, что более вероятно, врожденным аномалиям, что и обусловило инфицирование муцин-продуцирующего дна анальной железы.

Проведено несколько исследований, в которых проверяли криптогландулярные причины свищей прямой кишки. Голигер и соавт. (Goligher et al.) выявили инфекцию в подефинктерной зоне только в 8 из 28 случаев острого аноректального воспаления- только в 14 из 32 случаев свища прямой кишки было ин­фекционное загрязнение сфинктера или подсфинктерной зоны. Однако в работах Голигера не учтен тот момент, что соотношение острого воспаления по от­ношению к хроническим свищам прямой кишки ничтожно, и свищи прямой кишки часто развиваются по иным механизмам, нежели по­стулированные Парксом (например, поверхностные свищи, или свищи, возникающие при хронических анальных трещинах).

Другой вопрос возникает при микробиологи­ческом исследовании тканей свища прямой кишки. Мнение, что анальная железа является источником инфекции при уже существующем свище, незначительно подтверди­лось всего в двух исследованиях, посвященных это­му аспекту гипотезы, несмотря на то что выявление очага инфекции и его адекватное дренирование — основополагающие задачи в острую фазу, и в случае отсутствия адекватного лечения вторичных затеков и абсцессов неминуемо возникнут рецидивы свища прямой кишки. Наибольший интерес представляет теория, что фактор, обеспечивающий долгосрочное существование свищей прямой кишки, — это эпителизация (хотя бы частичная), которая приводит к неудачам в лечении свищей различной локализации. Гистологическое исследование материалов, полученных от 18 боль­ных с криптогенным анальным свищом, показало, что связь между анальными железами и свищом об­наруживают в минимальном числе случаев [это дока­зано Гордон—Ватсоном (Gordon—Watson) и Доддом (Dodd) еще в 1935 г.], а вот эпителизация одного или обоих концов свищевого хода весьма типична.

Распространение инфекции при остром воспа­лении может идти в любом из трех направлений — вертикально, горизонтально или циркулярно. Рас­пространение в каудальном направлении наиболее легкое, простое и очевидное, именно так обычно и идет диссеминация при анальном абсцессе.

При краниальном распространении возможно формирование высокого межмышечного абсцесса, связанного с развитием воспале­ния продольного мышечного слоя. Латеральное рас­пространение сквозь наружный сфинктер достигает подвздошно-прямокишечной ямки, откуда дальнейшее распространение может идти в двух направлениях. Идя каудально, оно вызывает формирование седалищно-прямокишечного абс­цесса, а при распространении вверх с пенетрацией леватора возникает воспаление супралеваторного параректального пространства. Циркулярное рас­пространение может происходить также в трех плоскостях: внутримышечно (внутрисфинктерально, но не ограничиваясь зоной аноректального кольца снизу), в супралеваторную или подвдошно-прямокишечную зону. Все эти состояния, согласно определению Эйзенхаммера, нельзя рассматри­вать как криптогенные, он выделил их в смешан­ную группу — не криптогландулярные, не свищевые абсцессы. К ним относят подслизистые абсцессы (возникающие при воспалении и деструк­ции геморроя, склеротерапии или травмировании), слизисто-кожные абсцессы и редкие абсцессы (на­пример, нагноившаяся гематома), перианальные абсцессы (воспаление кожных фолликулов), некото­рые подвздошно-прямокишечные абсцессы (первич­ное инфицирование или инородные тела) и тазовые супралеваторные абсцессы, возникающие при болез­нях тазовых органов.