Свищ прямой кишки

Гнойно-воспалительные заболевания аноректальной области встречаются довольно часто в виде острого абсцесса аноректальной области или хро­нического свища прямой кишки. В большинстве случаев при лечении свища прямой кишки удается избежать осложнений, но иног­да они становятся истинным испытанием и для са­мого пациента, и для хирурга.

Хотя свищ прямой кишки может быть симптомом ряда специфических состояний, большинство случаев, относят к так называемым неспецифическим, идиопатическим или криптогенным свищам прямой кишки. Их этиология до сих пор окончательно не изучена, хотя основная гипотеза — воспаление желез в зоне сфинктера. Свищ прямой кишки может возникать на фоне болезни Крона, туберкулеза, пилонидальной болезни, гнойного гидраденита, венерической лимфогранулемы, пресакрального дермоида, удвоения прямой кишки, актиномикоза, травмы и инородных тел. Серьез­ным заболеванием, при котором возможно развитие свища прямой кишки, является злокачественная опухоль, она может манифестировать опорожнением через тазовое соустье, а также иметь длительное течение в виде криптогландулярного свища, как при перианальной форме болезни Крона, или в виде свища, как при гнойном гидрадените.

Сведения о распространенности криптогенных свищей прямой кишки в общей популяции очень скуд­ные, большинство данных получены в специализи­рованных центрах, где сосредоточены лишь наиболее сложные случаи.

Возможно, наиболее полные сведения о заболе­ваемости свищами прямой кишки есть в Скандинавии. В Стокгольме стати­стика составляет 1 на 10 000. Сайнио сообщает, что этот же показатель в Хельсинки со­ставляет 8,6 на 100 000 человек.

Во всех исследованиях указывалось на большую частоту возникновения свищей прямой кишки у муж­чин. Соотношение больных мужчин и женщин, по разным данным, колеблется от 2:1 до 4:1, наиболее высокое соотношение, характерное для Индийско­го субконтинента, можно объяснить культуральными затруднениями, связанными с тем, что врач в этом регионе обычно мужчина. Иными сло­вами, половая структура заболевания до конца не ясна. МакКолл не обнаружил половых различий в гистологическом строении анальных желез у 50 здоровых людей, авторами не выявлено разницы уровня циркулирующих половых гормонов между здоровыми и больными у обоих полов. Тем не менее половые различия в заболеваемости выявлены не только у людей. Собаки породы не­мецкий шеферд более других подвержены данному заболеванию, причем это не связано с особенностя­ми строения анальных крипт или желез. Вазур сообщает о соотношении выявленных случаев свищей прямой кишки у самцов и самок 3:1 у данной породы, хотя у собак других пород оно равно 1:1. Выявление свищей прямой кишки намного ниже у кастрированных самцов и самок по сравнению с некастрированны­ми животными.

Свищ прямой кишки чаще выявляют в 20—50 лет. Информации о расовых различиях мало, хотя наибольшая заболеваемость свищами прямой кишки в раннем возрасте зафиксирована в Нигерии и у чернокожих амери­канцев. Сидячий образ жизни влияния не ока­зывает. Влияют ли каким-либо образом тип дефекации на развитие анальных свищей, остается неясным. Некоторые авторы предполагают, что при поносе проникновение бактерий в анальные железы облегчается, особенно у младенцев. В то же вре­мя твердый кал при прохождении по прямой кишке может оказывать абразивное действие.

Общую заболеваемость свищами прямой кишки трудно оценить, как сложно оценить и ее экономические последствия. Для большинства пациентов с про­стыми свищами время развития болезни от момента формирования первичного абсцесса до последующе­го формирования фистулы может быть относительно коротким. Тем не менее нередко пациенты со слож­ными свищами болеют годами, перенося множество повторных операций, начинают страдать недержани­ем и, в конце концов, стойко теряют трудоспособ­ность. Такие пациенты нуждаются в направлении в специализированные территориальные центры, где они могут получить адекватную квалифицированную помощь, причем это относится не только к собствен­но хирургическому лечению, но и к работе медсе­стер, радиологов, физиологов и психологов — всех, кто участвует в процессе лечения.

В настоящее время остается непонятным, почему мужчины страдают от свищей прямой кишки чаще, чем женщины. Возможно, объяснение заключается в разной чув­ствительности анальных желез к действию андрогенов. Поэтому исследования в данной области весь­ма перспективны (как это продемонстрировано при изучении гидраденитов) . Существует возмож­ность изыскания гормонального способа воздействия на свищи прямой кишки.

Хотя исторически сложилось, что лечение свищей прямой кишки — прерогатива хирургов, обнадеживаю­щие результаты применения фибринового клея для изоляции свищевых ходов позволяют предполагать, что наступит время нехирургических методов лече­ния. Применение МРТ позволяет улучшить резуль­таты лечения свищей прямой кишки, но необходимо дальнейшее изучение факторов, которые влияют на его конечный резуль­тат. Осознание этого, дальнейшая разработка новых биологических материалов должны способствовать дальнейшему прогрессу медицины в данной обла­сти.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О СВИЩАХ ПРЯМОЙ КИШКИ

• Свищ прямой кишки имеет основной ход, но также может иметь вторичные ответвления.
• Полное иссечение всех ходов — залог полного вы­здоровления.
• Все открытые вмешательства ведут к определенно­му нарушению целостности внутреннего сфинкте­ра, поэтому таких пациентов заранее необходимо предупреждать, что в 1 из 20 случаев после опера­ции возможны недержание газов и умеренное вы­деление жидкого калового содержимого кишки.
• Открытые вмешательства — наиболее изученный и проверенный метод лечения, особенно при тща­тельной оценке операционного риска и должном информировании пациента.
• Применение пластики различными видами лоску­тов — интуитивно привлекательный метод лече­ния, но эффективность такого подхода в настоя­щий момент пока неясна.
• Применение клея в лечении свищей редко бывает эффективным.
• Существует баланс между методиками, которые предлагают почти гарантированное выздоровле­ние с незначительным подтеканием содержимого кишки и более щадящими операциями, с высокой вероятностью наступления рецидива, поэтому па­циенту необходимо предоставить право самостоя­тельного выбора способа лечения.
• Передние свищи у женщин — опасная патология, которую только изредка нужно вести с примене­нием открытых вмешательств.
• STIR-режим МРТ — «золотой стандарт» визуали­зации свищей прямой кишки.
• Постоянство, удовлетворенность, свобода в осу­ществлении акта дефекации, предупреждение формирования абсцессов в будущем — основные требования в лечении свищей. Пациентам с не­держанием кала нужно длительное амбулаторное наблюдение.

Видео: