Лечение острого воспаления свища прямой кишки
Большинство хронических свищей прямой кишки возникает после перенесенного острого воспаления аноректальной зоны, хотя острое воспаление не обязательно приводит к формированию анальной фистулы. Частота рецидивов абсцесса или формирования свища прямой кишки после простого воспаления, по разным данным, колеблется от 17 до 87%. Правильное лечение острого воспаления свища прямой кишки должно быть основано на понимании этиологии. Пилонидальная инфекция, гидраденит и перианальная форма болезни Крона обычно с легкостью распознаются по данным осмотра и сбора анамнеза. Гной в перианальной области может появиться в результате каудальной миграции внутрисфинктерной (криптогландулярной) инфекции или из-за распространения кожной микрофлоры. Нагноение в подвздошно-прямокишечной ямке может быть связано с заболеванием анальных желез.
Пациенты с острым воспалением свищей прямой кишки чаще встречаются в отделениях неотложной помощи, чем в поликлиниках. Пациенты, рано обращающиеся за помощью — на 2—3-й день после появления симптомов, обычно жалуются на наличие болезненного объемного образования в области анального отверстия. Свищ прямой кишки у них обычно не вызывает симптомов общей интоксикации. Больные с подвздошно-прямокишечным абсцессом за помощью обращаются позже с жалобами на дискомфорт в анальной области, однако в связи с большим объемом гнойного содержимого, которое может накапливаться при воспалении тканей седалищно-прямокишечной ямки, у таких больных часто присутствует лихорадка и другие признаки интоксикации. При обследовании выявляют болезненное уплотнение над областью абсцесса, хотя и менее четко очерченное, чем при перианальном абсцессе. Воспаление свища прямой кишки, локализованное выше сфинктера, может проявляться болью, иногда дизурией, и зачастую не иметь внешних проявлений. Редко встречающийся подслизистый абсцесс выявляют при пальцевом исследовании анального канала в виде болезненного обособленного выбухающего образования. Пациент может сообщать о выделении гноя из анального канала, вслед за чем возникает облегчение состояния.
Разобраться в этиологии инфекций промежностной зоны можно с помощью результатов микробиологического исследования гнойного отделяемого, полученного при дренировании абсцессов. Если выделена только сапрофитная микрофлора кожи и налажено дренирование полости абсцесса, можно прогнозировать с большой долей уверенности, что абсцедирование не повторится и свищ не сформируется. Если же выделена патогенная микрофлора, вероятно, хотя и не обязательно, что свищ образуется. Микробиологическое исследование — высокочувствительный (100%), но не абсолютно специфичный (60— 80%) метод. И его применение невозможно в начале лечения из-за позднего получения результатов.
Видео: Парапроктиты
Уверенность в наличии или отсутствии патогенной микрофлоры в межсфинктерной зоне (независимо от локализации основного абсцесса и внутреннего отверстия дренирующего хода) позволяет надежно предсказать формирование фистулы. Однако такие исследования могут быть не очень актуальны для хирургов общей практики без специальной подготовки в области проктологии, которым рекомендуют осуществлять вскрытие и дренирование абсцесса в качестве безопасных и достаточно эффективных вмешательств в острой стадии.
Приверженцы более активной тактики при остром воспалении свищей прямой кишки исходят из того, что только рассечение и дренирование могут быть эффективными методами лечения, если абсцесс не криптогландулярный. Раннее вмешательство предотвращает повторные операции по поводу поздних осложнений и формирование свищей на фоне недолеченного воспаления. Сообщения о низкой частоте рецидивов фистулы после первичной фистулотомии (0-7%) подтверждают это. Тем не менее в этом вопросе существуют некоторые сложности: внутреннее отверстие свищевого хода обнаруживают только в трети случаев- гнойник способен создавать ложные ходы и отверстия- и неизвестно, сколько пациентов с криптогландулярным абсцессом было излечено только лишь созданием дренирующего разреза без применения дополнительных мероприятий по предупреждению последующего микробного загрязнения.
К недавнему проспективному рандомизированному исследованию 200 пациентов, у которых анальный абсцесс лечили простым рассечением или рассечением с первичной фистулотомией, когда первичная фистула расположена под абсцессом (подкожно, внутри сфинктера или под сфинктером), было показано, что повторные вмешательства были необходимы 36,7% пациентов с простым рассечением сфинктера и только 5% из тех, кому была рассечена подлежащая фистула. О развитии недержания кала у пациентов с простым рассечением абсцесса в этом исследовании не сообщают, а у пациентов, перенесших фистулотомию, это осложнение развилось в 2,8% случаев. Тактика простого рассечения (в опытных руках), когда наличие фистулы неочевидно, и первичной фистулотомии, если наличие подлежащей фистулы не вызывает сомнения (или постановка дренажа при неясном расположении фистулы), возможна при достаточном общении с пациентом.
Пациенты с воспалением свища прямой кишки обычно жалуются на приступообразную боль и гнойные выделения из отверстия на промежности. Боль нарастает до тех пор, пока не начнется эвакуация гнойного отделяемого. Если внутреннее отверстие свища расположено в прямой кишке или просто имеет большой диаметр, вне зависимости от расположения, из наружного свищевого отверстия могут выделяться газы или кал.