Лечение свищей прямой кишки

Наличие корреляции между объективным клини­ческим статусом и данными лабораторных физио­логических исследований — вопрос дискутабельный. Однако использование физиологических данных (длина анального канала, давление внутри него, аноректальная чувствительность, целостность сфинкте­ра, проводимость полового нерва) в клиническом контексте сегодня весьма распространено, особенно для пациентов со сложными свищами прямой кишки.

Миллиган (Milligan) и Морган (Morgan) подчеркивали важность аноректального коль­ца при хирургическом лечении свищей прямой кишки: если оно будет разрезано, возникнет недержание, а если целостность аноректального кольца сохранена, то и способность к сокращению сохранится. Все остальные мышцы, лежащие под этим кольцом, могут быть рассечены без ущерба для функции контроля над дефека­цией.

Конечно, полное рассечение пуборектальной связки при иссечении надсфинктерных и внесфинктерных свищей приведет к полной потере контроля над дефекацией. Но и рассечение мышц ниже кольца может иметь столь же плачевные последствия. Ра­ционально предположить, что наивысший уровень, на котором свищ пересекает сфинктерный аппарат, определяет возможные нарушения функции после выполнения фистулотомии, и малейшие нарушения в работе сфинктера до операции многократно уве­личивают вероятность развития таких осложнений.

Обычно при выполнении хирургических операций по поводу свищей отдают предпочтение сохранению целостности наружного сфинктера перед внутренним. Для того чтобы удалить первопричину — поражен­ную анальную железу в межсфинктерном простран­стве — Паркс (Parks) рекомендует рассечение внутреннего сфинктера (иссечение участка сфинкте­ра над воспаленной железой) как центральную часть операции. В настоящее время большинство хирургов предпочитает разволокнять циркулярную мышцу, а не пересекать ее, но концепция воздействия на источник инфекции в межсфинктерном пространстве прежняя.

Для выявления физиологических и функцио­нальных результатов иссечения свища прямой кишки нами было организовано проспективное исследование. В него было включено 37 пациентов с успешно про­леченным внутрисфинктерными (15 пациентов) или чреесфинктерными свищами. Всем пациентам вы­полнено рассечение внутреннего анального сфин­ктера и эпителиального слоя над свищевым ходом. 15 из 22 пациентов с чреесфинктерным свищем также выполнено рассечение наружного сфинкте­ра на уровне зубчатой линии, тогда как оставшиеся 7 пациентов из этой подгруппы успешно пролечены без вмешательств на наружном сфинктере. Как и ожидали, максимальное давление в дистальной ча­сти анального канала оказалось сниженным у всех пациентов, причем у пациентов с пересеченным на­ружным сфинктером оно существенно не отлича­лось от давления у пациентов, которым выполнили рассечение лишь внутреннего сфинктера. Давление сжатия было не изменено у пациентов с сохранен­ным наружным сфинктером, а у тех 15 пациентов с чреесфинктерными свищами, кому наружный сфинктер пересекали, давление в дистальной части анального канала и конечное максимальное давле­ние сжатия были снижены.

Тем не менее функциональные нарушения не зависели от выполнения рассечения наружного сфинктера. Отмечено незначительное увеличение частоты нарушений в удержании кала в сравнении с теми, кому сфинктеротомию не выполняли (у 53 и 50% пациентов соответственно). Более того, тяжесть послеоперационных расстройств в обеих группах была одинаковая при сравнении сниже­ния послеоперационного остаточного давления, снижения максимального остаточного давления и повышения порога электрочувствительности в зоне вмешательства.

Казалось бы, операции без рассечения наруж­ного сфинктера более приемлемы для сохранения функции, но при рассечении сфинктера полное из­лечение более вероятно. Существенно, что, хотя в этом исследовании выявлена большая частота раз­вития послеоперационных осложнений, абсолют­ное большинство пациентов были удовлетворены результатами лечения и расценивали ухудшение функции разумной платой за излечение от хрони­ческого воспаления в анальной зоне. Тем не менее это последствия лечения даже малых свищей. Это серьезная причина для поиска новых методов, ко­торые позволили бы сохранять функцию на долж­ном уровне.

Принципы хирургического лечения свищей прямой кишки

Острое воспаление свища — показание для хирургиче­ского вмешательства и выполнения дренирования. Однако, если планируют больший объем вмешатель­ства, чем простое рассечение, операцию выполняют в «холодном» периоде на полностью сформированном хроническом свищевом ходе. Для налаживания отто­ка из основного хода возможна установка пассивного дренажа. Дополнительные ходы тоже должны быть вскрыты, обработаны кюреткой или дренированы, в зависимости от их положения относительно мышцы, поднимающей задний проход. Некоторые авторы ре­комендуют проводить предварительную подготовку кишечника перед фистулотомией, однако поврежде­ния в зоне промежности обычно прекрасно зажива­ют, несмотря на постоянную массивную микробную контаминацию.

В Великобритании фистулотомию обычно выпол­няют под общей анестезией. В Северной Америке более широко используют местную и регионарную анестезию. Аналогично в Великобритании традици­онно при фистулотомии пациент находится в поло­жении для литотомии, хотя все большую популяр­ность среди хирургов получает положение по типу «складного ножа». Рекомендуют проведение профи­лактики тромбозов, для чего используют подкожное введение низких доз гепарина натрия и эластичные чулки. Интраоперационное обследование и лечение должно быть зафиксировано в истории болезни.

Хирургическое лечение свищей прямой кишки

Вскрытие и иссечение — надежный метод лече­ния свища прямой кишки. Множество предложенных модификаций операций, цель которых — сохранение функции сфинктера с одновременным удалением свища, указывает на то, что результаты их оставляют желать лучшего. Некоторая доля скепсиса и осмо­трительности должна присутствовать при оценке сообщений о методах лечения сложных свищей по следующим причинам:

• могут существенно различаться выборки пациен­тов;
• могут использоваться разные классификации;
• отчеты об успехах могут не включать в себя чест­ные сообщения о неудачах;
• в сообщениях об удачном лечении свищей часто отсутствуют данные о развитии недержания;
• дать четкие, однозначные рекомендации, осно­ванные на принципах доказательной медицины сложно, так как организация рандомизированных исследований практически невозможна. Это свя­зано с высокой вариабельностью строения сви­щей и индивидуальными особенностями строения анальной зоны, а также с тем, что техника хирур­гов зависит от их личного опыта и предпочтений;
• неадекватное послеоперационное ведение. Фистулотомия

Под фистулотомией понимают рассечение свища с последующим заживлением вторичным натяжением. Следует отметить, что при таком лечении почти всег­да развивается недержание кала. В принципе, высо­кие чрессфинктерные свищи (особенно передние свищи у женщин) и надсфинктерные свищи вообще не стоит лечить одномоментной фистулотомией. Для внутрисфинктерных и низких чрессфинктерных сви­щей этот метод, возможно, оптимален, однако окон­чательное решение принимают на основании опыта и мастерства хирурга после получения информиро­ванного согласия пациента.

Абкариан рекомендует придержи­ваться следующей техники: после первичной оцен­ки хода свища зонд нужно вводить во внутреннее отверстие, которое вскрывают с помощью диатермокоагулятора. Это позволяет сохранять операци­онное поле сухим и хорошо видеть грануляционную ткань.

Если обследование показывает, что основной ход расположен внутрисфинктерно или пересекает лишь самые нижние волокна наружного сфинктера, окру­жающие ткани раздвигают тупым способом по ходу их волокон с помощью зонда. Если же зонд прони­кает в глубину наружного сфинктера, то его продви­жения прекращают, а в наружное отверстие свища аккуратно вводят второй зонд и продвигают его до ощущения соприкосновения с первым. Часть сви­щевого хода, расположенную вне наружного сфинк­тера, вскрывают. Внутренний сфинктер над зондом разволокняют. Затем оценивают количество волокон наружного сфинктера, находящееся под свищевым ходом, и принимают решение о рассечении сфинкте­ра или проведении сфинктерсохраняющей операции. Марсупилизация, т.е. стягивание краев раны после выскабливания фиброзной ткани по ходу свища, ускоряет заживление.

Заживление вторичным натяжением достигают двумя способами. Традиционен в Великобритании метод, при котором для хорошего дренирования рас­сечение проводят широко. Если наружный сфинк­тер при этом не тронут, образуются аккуратные не­большие рубцы. В США производят рассечение и контррассечение с последующей постановкой в не­которых случаях дренажей. Эти дренажи оставляют на 2—4 нед, что ведет, согласно отчетам, к более бы­строму заживлению и меньшей рубцовой деформа­ции.

Фистулотомия с последующей пластикой при лечении свищей прямой кишки

Паркеш (Parkesh) и соавт. сообщают о наблю­дении за 120 пациентами, которым была выполнена фистулотомия с непосредственной пластикой рас­сеченной мускулатуры и заживлением первичным натяжением. Полученные результаты впечатляют: у 88% заживление раны произошло за 2 нед, у 4% рубцевание заняло обычный срок. Все пациенты были удовлетворены степенью сохранения функции удержания кала. Однако 118 из 120 прооперирован­ных фистул были классифицированы как низкие внутрисфинктерные или простые чрессфинктерные, и авторы признают, что при более сложных свищах не стоит ожидать столь хороших результатов. Соуд (Sood) несколько раньше добился столь же впе­чатляющих результатов: 136 пациентов, у которых низко расположенные свищи, оперировали похожим способом. У них были зарегистрированы меньшее время заживления и менее выраженные боли в по­слеоперационном периоде по сравнению с контроль­ной группой из 100 пациентов, которым была выпол­нена традиционная фистулотомия.

В литературе нет сообщений о тактике ведения пациентов, которым фистулотомия не показана. Метод фистулоэктомии, позволяющий более полно удалить свищевой ход, подвержен кри­тике в связи с тем, что из-за значительного повреждения тканей увеличивается длитель­ность лечения. Левис (Lewis), приверженец фистулоэктомии, утверждает, что иссечение лучше простого рассече­ния по ряду причин:

• ход свища определяют под контролем зрения, чтс позволяет избежать формирования ложных ходов при зондировании;
• иссечение основного хода предотвращает возмож­ное при других оперативных методах оставление боковых ответвлений, которые видны как попе­речные срезы грануляционной ткани;
• оценка положения свищевого хода относительно наружного сфинктера происходит до того, как бу­дет рассечена какая-либо мышца;
• получают полный комплекс тканей для гистологи­ческого исследования.

Удаление свища можно проводить как с помо­щью режущих инструментов, так и диатермокоагулятором. Вопрос о том, как закрывать полученный дефект, остается открытым. Для простого, ранее не леченного хода Левис рекомендует простое анатоми­ческое сопоставление стенок дефекта с прикрыти­ем мышечного слоя слизистой оболочкой. Рану вне сфинктера слегка стягивают.

Из 67 пациентов с низкими свищами, проопериро­ванных Левисом в период 1985—1992 гг. методом фистулоэктомии с оставлением полученного дефекта открытым, лишь у одного был рецидив. Из 32 паци­ентов с высокими чрессфинктерными или надсфинктерными свищами прямой кишки, пролеченных в 1972—1992 гг., которым после иссечения выполнено анатомическое сопоставление, 4 пациентам была наложена времен­ная колостома и у 3 пациентов был рецидив.

В случае рецидивов или при сложном строении свища Левис рекомендует использовать другой метод восстановления сфинктера, так как рубцовые изме­нения окружающих тканей и большой дефект после иссечения свища делают простое сопоставление тка­ней невозможным.

ПЕРЕМЕЩЕННЫЙ ЛОСКУТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

Использование перемещенного лоскута для лечения свищей прямой кишки было впер­вые предложено Ноблем (Noble)  для лечения ректовагинальных свищей. Элтинг (Elting) опи­сал их использование при лечении анальных свищей в 1912 г., основываясь на двух принципах:

• отсечение свища от кишки;
• адекватное прерывание сообщения между ними посредством иссечения всех нездоровых тканей в стенке кишечника.

Современные хирурги к принципам Элтинга до­бавили еще два:

• адекватное кровоснабжение лоскута;
• перемещение лоскута из здоровой ткани, распо­ложенной дистальнее, к внутреннему отверстию, предварительно иссеченному.

Модификации включают использование лоскутов, вырезанных на полную и неполную толщину стенки кишечника, дугообразные и ромбовидные лоскуты, с закрытием дефекта изнутри или на поверхности наружного сфинктера или без закрытия и дистальные (анально-кожные) лоскуты. Большинство авторов считают, что перемещаемый лоскут должен включать полностью или частично ткани подлежаще­го сфинктера для улучшения кровоснабжения. Поми­мо острого воспаления, противопоказание к такому лечению — большой диаметр внутреннего отверстия (более 2,5 см), так как при этом резко возрастает риск анатомических нарушений. Грубые рубцы, уплотнения промежности также затрудняют адекватный доступ и мобилизацию лоскута.

Хотя эта методика не получила широкого распро­странения в больнице Святого Марка из-за низкой эффективности, есть несколько исследований, со­общающих об отличных результатах с излечением в 90—100% случаев при первичных свищах и низким уровнем функциональных осложнений. Работа Атанасиадиса  и соавт. интересна по нескольким причинам. У большого числа пациентов (224) внутренняя сфинктеротомия выполнена с целью удаления источника заболева­ния, но, как оказалось в дальнейшем, это привело к большему числу послеоперационных нарушений, чем у пациентов, которым внутреннюю сфинктеротомию не выполняли. Персистирующий или реци­дивирующий свищ образовался у 18% пациентов с чрессфинктерным и у 40% с надсфинктерным сви­щом. Сохранение внутреннего сфинктера в более поздней группе из 55 пациентов привело к меньшей частоте функциональных нарушений. К сожалению, о развитии персистенции или рецидивов данные не представлены.

Информация о разных типах свищей в некоторых отчетах недостаточна, но в работе Коднера и соавт. представлены результаты десятилетних ис­следований 107 пациентов с весьма полным и, веро­ятно, верным отражением эффективности методов с учетом их экономической стоимости. Болезнь Крона имела место у 24 больных. Полный ближайший эф­фект был отмечен у 84% (в том числе у 27 из 31 пациента с криптогландулярными свищами), с уве­личением результативности до 94% при повторных вмешательствах после первоначальной неудачи. Финен добился излечения 10 из 11 паци­ентов с идиопатическими инфралеваторными чрессфинктерными свищами прямой кишки с сохранением функции сфинктера и чувствительности анального эпителия.

Видео: