Причины недержания кала
Недержание кала — полиэтиологическое состояние. Способность удерживать фекалии в прямой кишке зависит от ряда факторов: консистенции стула, вместимости и растяжимости прямой кишки, сохранения ректоанального тормозного рефлекса, функции внутреннего и наружного сфинктеров и чувствительности анального канала. Несостоятельность любого из перечисленных компонентов может привести к недержанию. Главные причины недержание кала перечислены в блоке 11-1.
У большинства пациентов, наблюдаемых в хирургической практике, данное состояние обусловлено акушерской травмой, повреждением половых нервов (невропатическое или идиопатическое недержание кала) или неудачными операциями на анальном канале, причем последнюю причину часто недооценивают. Во многих случаях причина — вмешательство по поводу свища заднего прохода. Недержание кала чаще встречается у больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу высоких свищей, или у пациентов, которым было выполнено несколько операций в связи с рецидивирующим или хроническим свищом. Следует отметить, что у многих пациентов после геморроидэктомии наблюдают недержание кала незначительной степени тяжести. В этом случае оно связано с потерей кавернозных тел, которая вызывает нарушение чувствительности анального канала. Большинству таких больных хирургическое лечение не требуется.
Блок 11-1. Причины недержания кала
Травма – акушерская, хирургическая, несчастный случай, военная травма
Колоректальная патология – геморрой, выпадение прямой кишки, воспалительные заболевания кишечника, опухоли
Врожденные состояния – Spina bifida
Операции по поводу атрезии заднего прохода
Болезнь Гиршпрунга
Неврологические причины: церебральная, спинномозговая, периферическая
Поведенческие особенности – каловый завал, энкопрез
Лечение трещины заднего прохода ранее часто приводило к недержанию кала. Пальцевое расширение анального канала считали популярным методом лечения различных заболеваний прямой кишки, однако его применение приводит к недержанию почти в 20% случаев. Более новое вмешательство, сфинктеротомия, вызывает недержание гораздо реже- приводят доводы, что причиной его может быть лишь сфинктеротомия, выполненная в положении больного лежа на боку, но не проходящая через основание анальной трещины. Предполагают, что применение последнего метода хуже, поскольку анальный канал деформируется.
Недержание реже встречается после резекции прямой кишки, к примеру, низкой передней резекции с наложением колоанального анастомоза. В подобном случае возможны 2 основные причины. Во- первых, вместимость новой прямой кишки может быть уменьшена, что обусловлено формированием небольшого J-образного кармана ободочной кишки. Во-вторых, вероятно нарушение интрамуральных нервных проводящих путей к внутреннему сфинктеру заднего прохода.
Повреждение промежности может возникнуть случайным образом, в том числе при протыкании пронзающим предметом или при агрессивном воздействии, как при военной травме или пулевом ранении. Хирурги лишь временами встречают больных с подобными социально значимыми повреждениями. Большинство пациентов с тяжелым нарушением сфинктера страдают от обширной травмы таза вследствие дорожно-транспортных происшествий. Данные повреждения часто сопровождаются поражением мочевых путей.
В хирургической практике подавляющее большинство пациентов с недержанием кала составляют женщины, перенесшие акушерскую травму. У многих из них в анамнезе затяжные роды или повреждения при разрешении через естественные пути. В ряде исследований Snooks и соавт. продемонстрировали объективные нарушения механизма анального сфинктера у женщин, перенесших влагалищное родоразрешение: у них обнаружен спад внутрипрямокишечного остаточного давления и давления сжатия, что сопровождается большим опущением промежности и ростом латентного периода у окончания полового нерва. Несмотря на улучшение многих из перечисленных параметров в течение 6 мес после родов, у пациенток после родоразрешения с наложением акушерских щипцов развивалось стойкое нарушение нервного проведения по половым нервам.
Вероятность недержания кала увеличивается с каждым последующим влагалищным родоразреше- нием, рождением крупного плода, затяжным течением второго периода родов и наложением акушерских щипцов. Тяжелые повреждения промежности, такие, как разрывы III степени, иногда непосредственно приводят к недержанию. Подобная акушерская травма возникает в 0,5—2% родов через естественные пути. Несмотря на немедленное восстановление акушером-гинекологом целостности явно поврежденного анального сфинктера, существуют данные о том, что у многих женщин (до 85%) после данной процедуры формируется стойкое нарушение механизма работы сфинктера, которое определяют при помощи эндосонографии анального канала. У многих пациенток наблюдают соответствующую симптоматику. Скрытое повреждение сфинктера встречается у 1/, женщин, перенесших влагалищное родоразрешение, и почти у 80% после наложения акушерских щипцов.
У женщин пожилого возраста, страдающих недержанием кала, точная этиология развития этого заболевания часто неясна. Во многих случаях в анамнезе присутствуют роды два и более раз с затяжным или трудным родоразрешением через естественные родовые пути. Гистохимическое исследование мышц тазового дна выявляет аномалии в сочетании с невропатическими нарушениями сфинктера с последующей реиннервацией. Представленные изменения определяются в наружном сфинктере заднего прохода, лобково-прямокишечной мышце и мышце, поднимающей задний проход. Расстройства, связанные с денервацией и реиннервацией, подтверждаются при помощи ЭМГ поперечнополосатых мышц тазового дна.
Видео: Елена Малышева. Ночное недержание мочи у детей
Невропатию половых нервов отмечают у большинства пациентов с идиопатическим недержанием кала. Повреждение данных нервов приводит к снижению в анальном канале давления сжатия, появлению признаков удлинения латентного периода у окончания полового нерва, росту средней плотности волокон и снижению чувствительности заднепроходного канала. В дальнейшем повреждение половых нервов может развиться вследствие постоянного натуживания и опущения промежности.
Аномальное опущение промежности впервые было описано Parks и соавт. в 1966 г.. Прямокишечно-заднепроходное соединение в норме располагается выше условной линии, проведенной от нижнего края лобкового симфиза до верхушки копчика, определенной по боковой рентгенограмме таза. У пациентов с синдромом опущения промежности заднепроходно- прямокишечное соединение находится ниже, и во время натуживания тазовое дно опускается в еще большей степени. Одной из причин данного нарушения считают многократные роды через естественные родовые пути, их число рассматривают как независимый фактор дальнейшей травматизации половых нервов. Тем не менее точное причинно-следственное отношение между опущением промежности и невропатическими нарушениями тазового дна остается неясным, и в недавних исследованиях не удалось продемонстрировать прямую связь. Соответственно, может оказаться, что большинство случаев недержания кала после акушерской травмы возникает вследствие сочетания повреждения тазового дна во время родов и нарушения иннервации.
