Хирургическое лечение недержания кала

Видео: Оперативное лечение недержания мочи у женщин

Способы усиления анального сфинктера

У небольшого числа больных непосредственное восстановление сфинктера невозможно вследствие неудовлетворительного состояния оставшейся его части, обширных неврологических расстройств или неудачного выполнения пластики в прошлом. При лечении подобных пациентов необходимо выбрать один из вариантов усиления сфинктера. Используют различные мышцы — большую ягодичную, портняжную, длинную приво­дящую и наиболее часто нежную.

Перемещение нежной мышцы

Нежную мышцу используют для дополнения анального сфинктера с 1952 г., однако данный метод Корман (Corman) популяризовал лишь в 1978 г. Тем не менее он подчеркивал, что названный под­ход следует использовать в отдельных случаях лишь у молодых пациентов. Преимуществом вовлечения в пластику нежной мышцы считают наиболее поверх­ностное ее расположение на медиальной поверхно­сти бедра. Ее размер приблизительно соответствует целям операции, а кровоснабжение и иннервация проходят проксимально. Соответственно, пересече­ние мышцы у дистального конца необязательно на­рушит ее кровоснабжение.

Перемещения нежной мышцы лучше всего выпол­нять, когда пациент находится в положении Ллойда— Девиса (Lloyd—Davies), которое обеспечивает доступ к дистальному сухожилию. Мышцу мо­билизуют до места ее прикрепления при помощи рассечения фасции и тупым путем под кожей. Сухо­жилие пересекают как можно более дистально. Тон­кую мышцу высвобождают от окружающих тканей в проксимальном направлении, насколько позволяет сосудисто-нервный пучок. В оригинальном источ­нике Корман описывает окружение заднего прохода передними и задними околоанальными разрезами. Между верхней частью бедра и перианальной об­ластью формируют подкожный туннель, однако во многих случаях это признается технически сложным вследствие прикрепления фасции Скарпы (Scarpa).

Далее создают туннель во внесфинктерном про­странстве по обе стороны анального канала, и су­хожилие нежной мышцы проводят вокруг заднепро­ходного канала, формируя кольцо. Над седалищным бугром противоположной стороны рассекают ткани, к нему подшивают данную мышцу двумя или тремя не- рассасывающимися лигатурами. Во время наложения швов особенно важно привести нижнюю конечность, с которой взяли мышцу, что позволяет надлежащим образом отрегулировать натяжение. После операции в течение недели назначают закрепляющие средства.

Для формирования двойного витка используют обе нежные мышцы.

Электростимулируемый неосфинктер из нежной мышцы

Одной из проблем перемещения мышц вокруг анального канала считают физиологическое разли­чие наружного анального сфинктера и иных при­легающих скелетных мышц. Наружный сфинктер обладает тонусом покоя и иннервируется преимуще­ственно медленными эффекторными волокнами. Ни одна из скелетных мышц, используемых для усиле­ния сфинктера, не обладает подобными свойствами. Данный факт натолкнул исследователей на мысль об изучении электрической стимуляции нежной мыш­цы, для того чтобы определить возможности более физиологичного замещения наружного сфинктера. Основным принципом является постоян­ная электрическая стимуляция т. gracilis по нерв­ным волокнам или непосредственное воздействие на мышечные волокна, которое может быть достигнуто при помощи имплантируемого стимулятора. Пред­ставленная техника использовалась не только для усиления существующего анального сфинктера, но и для лечения больных с аноректальной агенезией. Рассматриваемый метод применяли у пациентов, перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, но не приемлющих постоянную сто- му по религиозным или социальным причинам. Дан­ная операция противопоказана больным, у которых нежная мышца повреждена или возможно развитие промежностного сепсиса.

Описанная техника не подходит для пожилых или ослабленных пациентов, а также больных, не способ­ных управлять стимулятором. В связи со сложностью манипуляции первые исследования включали за­щитную колостомию, которую выполняли до начала перемещения мышцы, причем стому располагали на контралатеральной стороне. Тем не менее недавние серии случаев показывают, что не всегда требуется накладывать стому, поскольку она вызывает соб­ственные осложнения и не во всех случаях позволяет избежать промежностного сепсиса.

Первые результаты операции были омрачены вы­сокой частотой некроза дистальной половины неж­ной мышцы. В оригинальных исследованиях для предупреждения ишемического некроза на первом этапе вмешательства мобилизовали дистальную часть данной мышцы. Для этого выполняли продольный разрез по внутренней части бедра. Тонкую мышцу освобождали путем пересечения и лигирования мел­ких сосудов, снабжающих латеральную поверхность ее дистальной половины. Сухожилие не рассекали, а рану ушивали. Последние исследования указывают на то, что предварительная мобилизация не всегда необходима.

Приблизительно через 4—6 нед после начальной мобилизации предшествующий разрез на бедре рас­ширяют проксимально, сухожилие тонкой мышцы прослеживают до места прикрепления, где его пере­секают. Мышцу выделяют проксимально в направ­лении сосудисто-нервного пучка. Главный нерв неж­ной мышцы лежит над главной сосудистой ножкой, его определяют при помощи стимулятора нервов. Основная ветвь этого нерва располагается на корот­кой приводящей мышце.

Известно 2 метода стимуляции мышц. Согласно Williams и соавт. электроды накладывают непо­средственно на нерв, идущий в мышцу. После его идентификации прикрепляют стимулятор и посто­янные электроды. Аппарат располагают в кармане, прикрывающем нижние ребра. Отведение от элек­трода пропускают в подкожном канале через неболь­шой разрез в боковой области живота, и электрод опускают к соответствующему нерву. Пластину электрода подшивают к основному нервному пучку в продольном направлении. Ее помещают в положении, наиболее полно обеспечивающем сокра­щение т. gracilis, электрод фиксируют в подобран­ном идеальном положении с использованием тонких шелковых лигатур.

Альтернативная методика лечения недержания кала подразумевает вживление электродов в тонкую мышцу рядом с со­ответствующим нервом (Medtronic, Миннеаполис, США). Данная техника распространена шире, по­скольку непосредственное наложение электрода на нерв вызывает осложнения.

Соединение со стимулятором можно оценить при помощи наружного дистанционного программатора. Нежную мышцу затем перемещают вокруг анально­го канала в туннеле внесфинктерной плоскости. Для достижения описанного рекомендуется сделать два латеральных разреза около заднепроходного канала. Кроме того, предлагается проводить мышцу вокруг анального канала в виде буквы гамма и подшивать к надкостнице седалищной бугристости противоположной стороны. Чтобы неосфинктер функционировал надлежащим образом, особенно важно анальный канал окружить мышцей, а не ее сухожилием.

После операции нижние конечности больного прибинтовывают свободно друг к другу. К элек­трической стимуляции мышцы приступают на 10-й день при условии удовлетворительного заживления ран. Стимулятор программируют с использованием стандартного протокола подготовки. После того как проведен курс тренировки мышц (консервативный этап), пациента госпитализируют для закрытия за­щитной стомы. Стимулятор включается или выклю­чается поднесением к нему магнита.

Перемещение большой ягодичной мышцы

Во многих отношениях большая ягодичная мышца расположена идеально для усиления функции аналь­ного сфинктера, в недавних публикациях описаны обнадеживающие результаты применения данной техники, которая заключается в формиро­вании нефункционирующей стомы на предвари­тельном этапе. Пациента располагают на животе в положении «складного ножа». На обеих сторонах выполняют два зеркальных разреза от края средней части крестца и в направлении вертлужной впади­ны. Крестцово-копчиковую точку прикрепления большой ягодичной мышцы пересекают вместе с апоневрозом. Широкую пятисантиметровую полосу мышцы вместе с фасцией отделяют параллельно до точки вхождения сосудисто-нервной ножки в глубже расположенную поверхность. Выделение тупым пу­тем продолжают до тех пор, пока мышца не мобили­зована в достаточной мере для окружения анального отверстия. Отсеченные нижние половины больших ягодичных мышц затем обводят вокруг анального канала. Для выполнения данного приема предложены разнообразные способы. На мышцы обычно накладывают швы лигатурами PDS. Разрезы дренируют. При перемещении большой ягодичной мышцы также возможно использование стимулятора. Представленный метод сейчас используют ред­ко, он постепенно устаревает.

Видео: Лечение недержания мочи в Израиле

Имплантаты и искусственные сфинктеры заднего прохода

Искусственное кольцо, окружающее анальный ка­нал в качестве дополнительного средства для удер­жания кала, в Великобритании (в отличие от США) используют редко. Отступив латерально на 3 см от обеих сторон заднепроходно-кожной линии, вы­полняют два разреза. Из силастикового полотна вы­резают ленту шириной 1,5 см. Ее укладывают вокруг анального канала при помощи двух зажимов, затем оценивают адекватность просвета заднего прохода. После того как удостоверятся в удовлетворительном положении петли, ее концы скрепляют с помощью 30-миллиметрового линейного аппарата для нало­жения скобок. Линию шва при необходимости уси­ливают наложением отдельных нерассасывающихся лигатур.

Искусственный сфинктер при лечении недержания кала

Применение искусственного кишечного сфинкте­ра при недержании кала оказалось менее успешным, чем аналогичный подход при недержа­нии мочи, хотя в 1989 г. Кристиансен (Christiansen) и Лоренцем (Lorentzem) описали 5 случаев использо­вания искусственного мочевого сфинктера AMS 800. Манжетку сфинктера располагали вокруг аналь­ного канала, а насос устанавливали в левой половине мошонки или в левой большой половой губе. Баллон регуляции давления лежал экстраперитонеально сле­ва от мочевого пузыря. В настоящее время выполнена оценка эффектив­ности применения модифицированного искусствен­ного кишечного сфинктера. Показания для проведения данной операции: врожденные аномалии прямой кишки и заднего прохода, травматические по­вреждения, неврологические нарушения и неудачная пластика сфинктера в анамнезе. Для этого устрой­ства разработаны специальные манжетки различно­го размера, позволяющие окружить анальный канал. Аналогично мочевому сфинктеру в устройстве име­ется резервуар, который имплантируют в брюшную стенку, и регулирующий насос, который помещают в мошонку или половую губу. Обтурирующую ман­жетку, состоящую из наполненной жидкостью раз­дуваемой оболочки, имплантируют вокруг сегмента анального канала при помощи многочисленных раз­резов. Тупым путем вокруг анальной части прямой кишки создают туннель, с особой осторожностью предупреждают повреждение стенки прямой кишки и влагалища. Необходимо убедиться, что манжетка погружена в ткани достаточно глубоко, чтобы после операции не возникли эрозии кожи. Баллон для ре­гуляции давления устанавливают в предмочепузырное пространство с помощью разреза Пфанненштиля. Регулирующий насос помещают в мошонку или половую губу. Он представляет собой мягкий шаровидный сосуд, пациент его сжимает, что приводит к перемещению жидкости в манжетку или из нее. Описанный метод сопровождается значитель­ным числом осложнений. Результаты многоцентро­вого исследования говорят о том, что у большинства больных, перенесших рассматриваемую операцию, наблюдают осложнения, связанные с имплантиро­ванным устройством. Согласно данным исследова­ния, проведенного в США, в течение года устрой­ство функционирует у ²/₃пациентов. Опыт крупных клинических исследований свидетельствует о том, что предпочтительнее выполнять один перианальный разрез, а манжетку следует устанавливать на глуби­ну не менее 3 см от нижнего края. Как оказалось, важную роль играет выбор баллонов для регуляции давления. Считается, что большинству пациентов необходима разгрузочная стома.

Альтернативные методы лечения недержания кала

Стимуляция нервов крестцового сплетения

Стимуляцию нервов крестцового сплетения использовали для лечения недержания мочи. Ряд исследователей применили аналогичный метод для лечения недержания кала, первые резуль­таты оказались многообещающими. Пред­принято первоначальное испытание данной техни­ки стимуляции. Под общей или местной анестезией подкожный провод вводят во второе, третье или чет­вертое крестцовое отверстие. Корректная установка подтверждается поднятием тазового дна и сгибани­ем ипсилатерального первого пальца стопы. Провод присоединяют к внешнему стимулятору, данные от­слеживают в течение 2—3 нед. Если получены удо­влетворительные результаты, устанавливают долго­временный внутренний стимулятор. Постоянный электрод имплантируют путем оперативного доступа. Недавно разработана система подкожного проведе­ния электрода. Метод приносит пользу пациентам с интактным анальным сфинктером (по данным УЗИ) при некоторой сохранности функции полового нер­ва. У отдельных больных удержание кала улучшается приблизительно в 70% случаев.

Анальная пробка

Это простой метод регуляции при недержании кала. Он играет определенную роль при лечении недержания кала у некоторых пациентов.

Формирование колостомы

Когда все остальные методы не приносят резуль­татов, необходимо накладывать колостому, ее можно выполнить лапароскопически. Одноствольная колостома предпочтительнее двуствольной. Тем не ме­нее, если остается культя прямой кишки, пациентов может беспокоить недержание слизи, что временами обусловливает проктэктомию. Как вариант для удер­жания каловых масс из сигмовидной или попереч­ной ободочной кишки формируют толстокишечный канал, что позволяет проводить кишечный лаваж по ходу перистальтики.