Недостаточность сфинктера заднего прохода
Недостаточность сфинктера заднего прохода выявляется у 3—7 % больных с болезнями толстой кишки. В действительности таких больных значительно больше, однако из ложного стыда многие из них не обращаются за помощью. Это заболевание непосредственно не угрожает жизни, но нередко ведет к инвалидности, создавая сложные отношения с окружающими.
Видео: Хирургическое лечение анальной трещины | Proctolog81.ru
Этиология. В норме кишечное содержимое удерживается благодаря щеле- видной форме и достаточной протяженности заднепроходного канала- деятельности наружного и внутреннего сфинктеров- мышцам, поднимающим задний проход, усиливающим функцию сфинктеров и образующим анорекгальный изгиб, изменяющий направление эвакуации каловых масс- моторной деятельности толстой кишки. Работа мышц и моторная активность толстой кишки корригируется нервными рецепторами, чувствительность которых в заднепроходном канале, дистальном отделе прямой кишки и на всем протяжении толстой кишки различна. Поражение одного из этих звеньев приводит к нарушению согласованной работы запирательного аппарата прямой кишки, снижению способности удерживать кишечное содержимое.
Причинами поражения могут быть повреждения мышечной ткани и слизистой оболочки, содержащей нервные окончания (ранения, интраоперационные повреждения, родовые травмы и др.)- повреждения и заболевания нервной системы (в первую очередь спинного мозга)- воспалительные заболевания и их последствия, снижающие чувствительность рецептор ной зоны и усиливающие моторику толстой кишки (выпадение прямой кишки, стриктуры и опухоли ануса и прямой кишки)- врожденные дефекты развития аноректальной области.
Клиническая картина недостаточности сфинктера заднего прохода. Больными отмечается разная степень недостаточности сфинктера заднего прохода — от недержания газов до недержания жидкою и даже плотного кала. Классификация недостаточности заднего прохода сфинктера, учитывающая форму и этиологию заболевания, степень и характер нарушений, а также сопутствующие заболевания.
Основным звеном патогенеза недостаточности сфинктера заднего прохода следует считать снижение или повышение чувствительности рецепторов, нарушение проводимости по периферическим нервам и поражение центральной нервной системы. Снижение чувствительности затрудняет контроль за удерживанием кишечного содержимого, а повышенная чувствительность вызывает частую эвакуацию кала даже при незначительном количестве его в прямой кишке. Недостаточность сфинктера заднего прохода усугубляется сопутствующими дистрофическими изменениями в мышечной ткани.
Органическая форма характеризуется дефектом мышечных структур различной протяженности. Выделяют также смешанную форму недостаточности сфинктера, при которой сочетаются нарушения нервно-рефлекторной деятельности (свойственные неорганической форме) и мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки (свойственные органической форме). Слабость сфинктера заднего прохода увеличивается сопутствующими заболеваниями толстой кишки, требующими консервативного или хирургического лечения.
Врожденное нарушение функции держания кишечного содержимого отмечается при различных пороках развития прямой кишки. Появление недостаточности сфинктера заднего прохода после прокто(ано)пластики чаще всего является следствием повреждения наружного сфинктера при пластических операциях, однако нередко сочетается с нарушением нервно-рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки и моторной деятельности толстой кишки.
При травматической недостаточности сфинктера заднего прохода превалируют дефекты наружного сфинктера заднего прохода. С увеличением объема повреждения и распространенности рубцового процесса увеличивается частота повреждения внутреннего сфинктера и выраженность нервно-рефлекторных нарушений. Тяжесть последних усугубляется гнойно-воспалительным процессом.
Диагноз. Основными жалобами больных при недостаточности сфинктера заднего прохода являются недержание газов, жидкого или твердого кала, что ориентировочно соответствует І, II или III степени анальной инконтиненции. Окончательно выраженность недержания устанавливают с помощью специальных методов исследования состояния запирательного аппарата прямой кишки. При опросе выясняют причину нарушения функции держания кишечного содержимого, частоту и характер стула, мочеиспускания, обращают внимание на сохранность ощущения позыва к дефекации, возможность дифференцировать характер шишечного содержимого.
Видео: 6 Попытка прохождения кардиального сфинктера
При осмотре больного определяют размер заднепроходного отверстия, его форму, деформации перианальной кожи, рубцовые изменения кожи . Для исследования анального рефлекса производят раздражение перианальной кожи, корня мошонки, больших половых губ, отмечая наличие сокращения наружного сфинктера заднего прохода. Анальный рефлекс оценивают как живой, либо ослабленный или устаивают отсутствие сокращения сфинктера. При пальцевом исследовании оценивают тонус сфинктера и его волевые сокращения, длину заднепроходного канала, сохранность верхнего края аноректального угла, величину просвета заднепроходного канала и дистальной части прямой кишки, состояние внутренней поверхности крестца, мышц, поднимающих задний проход, и окружающих тканей.
Состояние слизистой оболочки и проходимости прямой кишки оценивают при обязательной ректороманоскопии. Рентгеновское исследование прямой кишки и костей таза имеет целью определение тонуса толстой кишки, величины аноректального угла, выявление повреждений крестца и позвоночника, расщепления дужек позвонков. Определяют величину аноректального угла (отношение осей направления заднепроходного канала и прямой кишки), которая в норме составляет 82—85°- увеличение аноректального угла следует корригировать при оперативном пособии.
Кроме того, состояние запирательного аппарата прямой кишки при оценивают специальными функциональными исследованиями. Сфинктерометрия с помощью браншевого сфинктерометра с графической регистрацией показателей позволяет оценить сократительную способность сфинктера заднего прохода- важны как сами показатели тонического напряжения и волевого сокращения, так и разница между ними, характеризующая в большей степени сократительную способность наружного сфинктера прямой кишки. Для оценки сохранности мышечной ткани, ее иннервации проводится электромиография. С помощью ректального электрода оценивают функцию наружного и внутреннего сфинктеров, а с помощью игольчатого — границу мышечной ткани, мышц, поднимающих задний проход. Накожный пластинчатый электрод позволяет определить состояние мышц промежности и ягодичной мышцы. Манометрическими методами изучают давление в заднепроходном канале в проекциях наружного и внутреннего сфинктера, порог ректоанального рефлекса, адаптационную способность, максимальный объем наполнения и порог чувствительности прямой кишки. Дилатометрия позволяет установить степень эластичности и растяжимости анального сфинктера.
Необходимо заметить, что жалобы больного на недержание газов, наличие неприятного запаха, пренебрежительное или подозрительное отношение окружающих могут быть проявлением дисморфофобии. В таких случаях следует, убедившись в отсутствии снижения функции запирательного аппарата прямой кишки объективными методами, консультировать больного у психиатра.
Лечение больных с недостаточностью сфинктера заднего прохода проводится с учетом нарушений механизмов удержания. Как правило, оно сочетает консервативные и хирургические способы.
Консервативное лечение недостаточности сфинктера заднего прохода направлено на улучшение нервно- рефлекторной деятельности и сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. Оно входит в комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с органической и смешанной формами недостаточности сфинктера заднего прохода. Консервативное лечение недостаточности сфинктера заднего прохода является основным для больных с неорганической формой недержания, а также с органической формой инконтиненции I степени при линейных дефектах сфинктера, не превышающих у окружности, при отсутствии деформации заднего прохода. Кроме диеты с ограничением шлаков и жидкостей, промываний прямой кишки и лечения воспалительных заболеваний, большое значение имеет электростимуляция сфинктера и мышц промежности, а также лечебная физкультура и медикаментозная терапия.
Электростимуляция анального сфинктера и мышц промежности проводится в прерывистом режиме ежедневно (курс 10—15 дней). Этот метод ограничен при наличии общих противопоказаний к электролечению, а также при недержании с повышенным порогом раздражения прямой кишки, так как в этом случае электростимуляция ведет к повышенному раздражению рецепторной зоны.
Лечебная физкультура включает упражнения для мышц живота и тазового дна, ягодичной области, приводящих мышц бедра, а также дыхательные упражнения. Длительность занятия (30—40 мин.) зависит от возраста и общего состояния больного. Противопоказаны силовые упражнения.
Медикаментозная терапия направлена на лечение воспалительных заболеваний толстой кишки, дисбактериоза. Улучшению нервно-рефлекторной деятельности способствует применение препаратов анаболического действия (неробол, ретаболил, оротат калия и др.), прозерина, АТФ, витаминов группы В.
Механические нарушения функции сфинктерного аппарата являются основным показанием к хирургическому лечению.
При дефектах сфинктера заднего прохода, равных или несколько превышающих 1/4 окружности, сопровождающихся деформацией стенки заднепроходного канала, когда рубцовый процесс не распространяется на мышцы тазового дна и имеется II степень недостаточности, производят сфинктеропластику. Она выполняется из дугообразного разреза длиной 3 см, отступая от края заднего прохода на 2—3 см. После обнажения мышцы сфинктера и замещающей ее рубцо- вой ткани мобилизуют прилежащие к рубцу участки сфинктера на протяжении 1,5—2 см в каждую сторону, рубец иссекают. Концы сфинктера сближают двумя-тремя П-образными кетгутовыми швами либо ушивают сфинктер «бок-в-бок»- тщательно выделяют и ушивают подкожную порцию жома. Рану ушивают в радиальном направлении редкими узловыми швами- иногда требуется иссечение кожного рубца и пластика перианальной кожи.
При дефекте сфинктера заднего прохода от 1/4 до половины окружности с локализацией его по передней или задней полуокружности, недостаточности сфинктера заднего прохода II—III степени производят сфинктеролеваторопластику. Операция предполагает выделение рубцово-измененных тканей сфинктера и передней или задней полуокружности прямой кишки на высоту до 6 см. На прямую кишку накладывают гофрирующие швы, суживающие ее просвет. Затем тремя-четырьмя швами ушивают мышцы, поднимающие задний проход, контролируют наличие аноректального угла со стороны просвета прямой кишки и производят сфинктеролеваторопластику.
Повреждение боковой полуокружности сфинктера обычно сопровождается травмой и Рубцовым перерождением мышц, поднимающих задний проход, что не позволяет произвести сфинктеролеваторопластику. В таких случаях предпринимают сфинктероглютеопластику — выкроенный из медиального края большой ягодичной мышцы лоскут (длиной 7—8 см) подшивают к краям мобилизованного сфинктера.
При повреждении мышц запирательного аппарата прямой кишки, занимающем 1/4 или всю ее окружность, производится хирургическая коррекция с использованием больших ягодичных мышц (глютеопластика) или медиальной порции большой приводящей мышцы бедра. Коррекция сфинктера с использованием фасциальных полосок менее эффективна.
При сочетании недостаточности сфинктера заднего прохода со свищами прямой кишки, стриктурами заднепроходного канала возможно одномоментное выполнение операции для устранения свища или стриктуры с пластикой запирательного аппарата по одному из описанных способов.
Успех пластических операций при недостаточности сфинктера заднего проходарезко снижается при развитии раневой инфекции. Профилактика ее достигается тщательным гемостазом, бережным обращением с тканями, адекватным дренированием ран и применением антибиотиков. По этим соображениям коррекция анальной недостаточности Проводится только после исчезновения гнойно-воспалительных процессов в перианальной зоне и параректальной клетчатке, при тяжелом течении которых иногда требуется наложение превентивной колостомы. Последняя показана также больным, готовящимся к сложным реконструктивным вмешательствам с использованием ягодичных или бедренных мышц. Частота нагноения ран в этих случаях снижается в разы.
Послеоперационное лечение направлено на профилактику раневой инфекции, ограничение двигательной активности мышц толстой кишки. Задержка стула достигается диетическими ограничениями- первый стул вызывают назначением вазелинового масла и высокой очистительной клизмы на 7—10-й день, после чего пищевой режим расширяют. После заживления раны проводится консервативное лечение недостаточности сфинктера заднего прохода.
Физические нагрузки ограничивают в течение 2—3 мес. после сфинктеро- и сфинктеролеваторопластики и до 4—6 мес. после реконструкции сфинктера с использованием мышц ягодичной области и бедра. Диспансерное наблюдение До 2 лет после операции имеет целью оценку функции запирательного аппарата (каждые 6 мес.), проведение курсов консервативной терапии.
Следует отметить, что в некоторых тяжелых случаях недержания колостомия может быть терпимее, чем неспособный замыкаться анальный канал. В последнее время разрабатываются методы устранения анального недержания с помощью сфинктеропластики аутологичной, свободно трансплантируемой мускулатурой толстой кишки.