Лигатурный метод лечения свищей прямой кишки

Свободные лигатуры

Лигатуры можно подразделить на свободные и натянутые, а также классифицировать их по хими­ческому строению и способу воздействия. Свободно закрепленную нить часто используют для обозначе­ния свищевого хода, когда его положение относи­тельно наружного сфинктера неясно из-за рубцовых изменений окружающих тканей или из-за глубоко­го расслабления мышц сфинктера при анестезии. Правильно оценить соотношение мышечной массы над и под свищом в таком случае лучше после за­вершения наркоза, пропальпировав свищевой ход, помеченный лигатурой. Также свободно наложенная лигатура может служить дренажем при остром вос­палении, помогая купировать острое воспаление для безопасного проведения окончательного хирургиче­ского лечения.

При использовании свободных лигатур при вме­шательствах на сфинктере с целью сохранения функ­ции удержания они могут помочь:

• сохранить форму и вид наружного сфинктера;
• сохранить часть произвольной мускулатуры;
• при проведении ступенчатой фистулотомии, что позволяет уменьшить объем мышц, рассекаемых в один прием.

Основная идея ступенчатой фистулотомии с помощью лигатурног метода сво­дится к тому, что рассечение порций сфинктера происходит в несколько этапов, разделенных во вре­мени. Это позволяет сформироваться рубцу на об­работанной порции, прежде чем начинают рассекать следующий участок сфинктера. Ремейнуан (Ramanujan) и соавт. сообщают о наблюдении за 45 па­циентами с надсфинктерными свищами, которым на первой стадии рассекали верхнюю часть сфинктера, в то время как нижнюю порцию отделяли лигату­рой. Рассечение нижней части сфинктера проводили лишь через 2 мес. Зафиксирован только 1 рецидив, и только лишь у одного пациента было нарушение функции удержания (непроизвольное газовыделе­ние).

Существует и другой метод, при котором на лига­туре оставляют верхнюю часть сфинктера, а рассека­ют его нижнюю часть. Эта техника описана Кперсом. В его исследовании было задейство­вано 10 пациентов с чрессфинктерными свищами прямой кишки с надлеваторными ответвлениями, открывавшимися в прямую кишку. Окруженные лигатурой мышцы были разделены 3 мес после первой стадии операции. Ре­цидивов свища не было, у 1 пациента развилось не­держание и еще 6 отмечали каломазание.

Паркс (Parks) и Стиц (Stitz) наблюдали 80 па­циентов в больнице Святого Марка с чрессфинктерными и надсфинктерными свищами прямой кишки. На первом этапе лечения рассекали от трети до половины сфинктера, а на втором (несколько месяцев спустя) — лигатуру либо удаляли (если все заживало), либо отделенную лигатурой мышцу рассекали (если ход был длинный или полость слишком большой, чтобы закрытие про­изошло самостоятельно).

Около 38% пациентов, нуждавшихся в рассечении верхней порции мышцы, полностью выздоровели. К сожалению, в работе не освещены вопросы сохране­ния функции анальной зоны.

В последнее время в больнице Святого Марка стали применять лигатуры с целью полного сохране­ния наружного сфинктера. Раньше свищевой ход и его ответвления, лежащие вне сфинктера, вскрыва­ли. Затем внутренний сфинктер рассекали на уров­не внутреннего отверстия свища (или выше, если было восходящее внутрисфинктерное ответвление). Сейчас же предпринимают попытки вмешательств, сохраняющих внутренний сфинктер. В случае суще­ствования высокого заднего чреесфинктерного хода или же при прохождении свища поперек сфинктерного комплекса правильное заключение можно вы­нести только после рассечения анально-копчиковой связки, что дает доступ к глубокому ретроанальному пространству. Лигатуру проводят вдоль главного свищевого хода, пересекающего наружный сфинк­тер, после чего ее свободно завязывают вокруг вы­деленной мышцы. В послеоперационном периоде предпочтительнее проводить ежедневные перевязки и орошения, чем вести рану под глухой повязкой. Через 7—10 сут под анестезией можно провести ре­визию, чтобы убедиться, что все ходы обработаны и заживление идет хорошо. Затем, если состояние послеоперационной раны и окололигатурного про­странства удовлетворительное, пациента наблюдают амбулаторно в течение 2—3 мес. Любые подозрения на воспаление требуют немедленной повторной ре­визии под анестезией.

В больнице Святого Марка с 1977 г. по 1984 г. пролечили 34 пациента со сложными криптогенными свищами прямой кишки. При этом лечение без рассечения наружного сфинктера провели в 44% случаев. В этой группе пациентов функция удержания была полностью сохранена у 83% в отличие от 32% в груп­пе, где рассечения наружного сфинктера избежать не удалось. Из 16 пациентов, у которых метод оказался неуспешным, 9 сообщили о выраженном в разной мере недержании оформленного стула. Ни один па­циент с сохраненным сфинктером не жаловался на какие-либо нарушения функции сфинктера.

Хорошие результаты были получены у 67% из 24 пациентов с простыми свищами прямой кишки, пролеченных этим же способом в период с 1990 г. по 1991 г.. Кеннеди (Kennedy) и Зегаре (Zegarra) использо­вали свободные шелковые лигатуры в лечении 32 па­циентов высокими чрессфинктерными и надсфинктерными свищами прямой кишки и сообщают об удачном исходе в 78% случаев. Метод более эффективен для передних, чем задних свищей (88 и 66% успешных исходов со­ответственно). Тем не менее из 25 пациентов 9 име­ли более или менее выраженные нарушения функ­ции удержания.

Если тактика безуспешна и исключены такие при­чины, как оставленные боковые ходы (их выявляют при МРТ) или специфические этиологические фак­торы и др., существует несколько вариантов даль­нейших действий:

• пациент может длительно жить с «контролируе­мой» фистулой, отток из которой налажен с по­мощью лигатуры;
• возможно использование метода натянутой лига­туры;
• возможно выполнение фистулотомии с послеопе­рационной оценкой функциональных результатов;
• возможна комбинация фистолотомии с наложени­ем временной колостомы до полного заживления сфинктера с последующим восстановлением це­лостности кишечника на заключительном этапе.

Тактику определяют совместным решением хи­рурга и пациента.

Натянутые лигатуры

Механизм действия натянутой лигатуры, по сути, сходен со ступенчатой фистулотомией. Лигатура упруго врезается в мышцу, постепенно прорезая ее, вызывая на месте повреждения фиброзирование.

Мисра (Misra) и Капур (Kapur) сообщают о 56 амбулаторных больных со свищами прямой кишки, которым выполнено лигирование металлизирован­ной натянутой нитью. Ее еженедельно затягивали до появления боли как индикатора адекватного на­тяжения. Два рецидива были успешно излечены по­вторно поставленной лигатурой. Никто из пациен­тов не отметил нарушения функции держания, но 3 пациента просили о каком-либо обезболивании, пока проводили натягивание проволоки. Правда все, кроме 8 пациентов, имели свищи, классифициро­ванные как простые (т.е. низкие чрессфинктерные, внутрисфинктерные или поверхностные). Зато были очевидны и преимущества амбулаторного лечения: сохранение трудоспособности, низкая травматичность.

Голдберг (Goldberg) и Гарсия-Аквила (Garcia-Aquilar) рекомендуют использовать метод натяну­той лигатуры в случаях, когда свищ прямой кишки охватывает бо­лее 30% сфинктерного комплекса и когда местный гнойно-воспалительный процесс или фиброз пре­дотвращают последующее применение смещенного лоскута. Часть свищевого хода, расположенную вне сфинктера, предварительно рассекают, хотя в США рекомендуют дренирование ножки подковообразного свища по Пенросу (Penrose drainage). Эпи­телий анального канала и кожу перианального про­странства, расположенные над порцией сфинктера, захваченной лигатурой, рассекают, а внутрисфинк- терное пространство дренируют путем внутренней сфинктеротомии, продленной в случае необходимо­сти краниально, если есть высокие внутрисфинктерные (межмышечные) затеки. Натягивание лигатуры (Голдберг использовал резиновую тесьму) не начи­нали до полного затихания воспаления, обычно не раньше чем через 3 нед после операции. Затягивание проводили каждые 2 нед с использованием шелка или тесьмы Баррона (Barron band), пока лигатура не прорезалась насквозь.

Голдберг наблюдал 13 пациентов с чрессфинктерными свищами прямой кишки в период с 1988 г. по 1992 г., ко­торым наложили режущие лигатуры. Он обнаружил, что среднее время прорезывания лигатуры составило 16 нед (8—36 нед) с наступлением ремиссии в сред­нем на 24 мес (4—60 мес). Как и ожидали, во время лечения было достаточно функциональных наруше­ний. Один пациент жаловался на развившееся не­держание и 7 (54%) отмечали периодическое непро­извольное отхождение газов и частичное недержание жидкого стула.

К недостаткам метода режущих лигатур при свищах прямой кишки можно от­нести, во-первых, необходимость полного излечения воспаления до начала операции и, во-вторых, длительность лечения. При наблюдении 24 пациен­тов, которым наложены натянутые лигатуры, Кристенсен (Christensen) и соавт. проводили затяги­вание через день. При этом 62% пациентов сообщи­ли о некоторой степени нарушения функции удер­жания, причем 29% постоянно ходили с прокладкой. В ближайшее время ученые ожидают публикации результатов исследования с использованием удобно­го силастика (эластика), лигатуры из которого про­резают мышцу медленнее, но без дополнительного затягивания.

Химические лигатуры

Этот метод, широко используемый в Индии, из­вестен как Кшара Сутра (Kshara sutra). Он заклю­чается в еженедельном введении в просвет свища лигатур, обработанных специальными химическими веществами. Лигатуры имеют сложное многослойное строение. Пропитку для слоев получают из особых растений. Кроме того, нить имеет щелочную реак­цию (рН 9,5), благодаря чему она медленно прореза­ется сквозь ткани. Скорость прорезывания составля­ет около 1 см за 6 сут.

Проспективное рандомизированное исследо­вание включало 502 пациента, сгруппи­рованных по длительности лечения (8 и 4 нед). Результаты лечения химическими ли­гатурами были сопоставимы с фистулотомией (частота недержания 5 и 9% соответствен­но, рецидив в течение года — 4 и 11% соот­ветственно).

Об отсутствии рецидивов сообщено в другом ис­следовании с использованием сходного метода у 80 пациентов из Коломбо. Рецидивы обычно возникают по тем же причинам, что и при обычном хирургическом лечении: упущенные дополнительные ходы либо наличие дополнительного внутреннего от­верстия. Экономическое преимущество такого метода очевидно.

Однако для низких свищей прямой кишки недавнее про­спективное рандомизированное исследова­ние, проведенное в Сингапуре, не выявило преимуществ метода химических лигатур пе­ред обычной фистулотомией.