Ректовестибулярный свищ

Ректовестибулярный свищ это вид аноректаль­ных аномалий — самый «важный» у девочек и, без­условно, самый частый.

При правильно проведен­ном оперативном вмешательстве функциональные результаты лечения прекрасные. Но, как это ни парадоксально, именно при этом варианте анома­лии мы часто сталкиваемся с различными ослож­нениями после неудачных попыток хирургического лечения. В течение многих лет продолжались споры по поводу того, надо ли при этом варианте порока накладывать колостому или оперировать детей ра­дикально сразу после рождения. Решение этого вопроса во многом зависит от опыта хирурга влечении данных аномалий. Если девочка родилась в нашей клинике и не имеет никакой дру­гой патологии, мы производим операцию в периоде новорожденности без колостомии. Если ребенок недоношенный или имеет сочетанные пороки раз­вития, в этих случаях всегда безопаснее наложить колостому. Хирург должен всегда помнить о том, что инфекция с несостоятельностью швов и рас­хождением операционного разреза у детей с ано­ректальными аномалиями не только увеличивает длительность пребывания ребенка в стационаре и способствует формированию «некрасивого» рубца, но и меняет (естественно, в худшую сторону) про­гноз относительно функциональных результатов (держания кала).

У пациенток с ректовестибулярным свищом хороший прогноз: 93% таких девочек хорошо удерживают кал, у 70% отмечаются запоры, довольно упорные, однако при активном лечении с ними несложно справляться.

Наиболее важная анатомическая особенность ректовестибулярного свища, о которой должен помнить хирург и выявить ее во время операции, — наличие общей стенки прямой кишки и влагалища на довольно большом протяжении. Кишку следует очень осто­рожно отделить от влагалища, дойдя до той части прямой кишки, где уже нет этой общей стенки, чтобы потом уже свободно выделить кишку и «уло­жить» ее в правильное положение.

Большинство осложне­ний, которые мы видим у детей, оперированных в других учреждениях, связаны с тем, что кишка и влагалище не были отделены друг от друга или отделение было недостаточным.

Операция

Положение на операционном столе — на животе, лицом вниз, с приподнятым тазом. Разрез проводят от копчика вниз до отверстия свища. Также накла­дывают множественные швы 6/0 по окружности свища. Подтягивание за эти нити всегда облегчает выделение тонких анатомических структур. Волокна сфинктера рассекают по средней линии, пока в ране не появится прямая кишка. Затем удаляют фасцию, покрывающую прямую кишку. Выделение продол­жают латерально, с боков. Хирург должен придавать особое значение тщательному отделению прямой кишки от влагалища. Цель этого выделения — из од­ной общей стенки сформировать две. Необходимо любой ценой стараться избежать повреждения стен­ки как прямой кишки, так и влагалища. Как только прямая кишка полностью отделена от влагалища, с помощью электростимулятора определяют границы сфинктера и реконструируют промежность, сшивая передние края сфинктера.

Прямую кишку затем «укладывают» в пределах сфинктера и мышечного комплекса. Мы видим только нижнюю часть леваторов, поскольку при этой операции разрез ограничен по длине. Пря­мую кишку фиксируют к заднему краю мышечного комплекса и производят анопластику так, как было описано выше.

Если операция по поводу ректовестибулярного свища производится у новорожденного, 2 или 3 дня не кормят ребенка, в течение этого вре­мени внутривенно вводят антибиотики. Иногда дети поступают к нам позже периода новорожденности, без колостомы. В этих случаях мы в течение суток перед операцией тщательно промываем кишечник сбалансированным электролитным раствором, в операционной ставим центральную линию и после операции в течение 10 дней держим ребенка на па­рентеральном питании, ничего не давая через рот. Следуя этим принципам, мы никогда не сталкива­емся с раневой инфекцией.