Реконструкция неперфорированного ануса с лапароскопической ассистенцией
Понятие «неперфорированный анус» включает ряд аномалий. «Низкие» аномалии (такие как неперфорированный анус с промежностным свищом, который открывается спереди от сфинктерного механизма) реконструируют с помощью задней сагиттальной аноректопластики. При «высокой» аномалии прямая кишка обычно заканчивается свищом, который соединяется с шейкой мочевого пузыря или уретрой, и традиционно для лигирования свища перед низведением кишки и аноректопластикой требуется лапаротомия. Лапароскопический доступ позволяет рассечь фистулу и аккуратно провести прямую кишку через тазовую мускулатуру во время низведения. В некоторых исследованиях была подтверждена возможность проведения лапароскопии для ассистенции при низведении при высоком неперфорированном анусе и показаны хорошие ранние результаты этой операции. Дивертикул уретры — редкое осложнение. Эффективность этой операции будет в итоге определена частотой возникновения таких отдаленных осложнений, как недержание кала и запоры.
Новорожденных с высоким неперфорированным анусом первоначально подвергают колостомии со слизистым свищом. Перед реконструктивной операцией проводят контрастирование кишки через колостому для определения длины дистального отдела ободочной кишки и локализации свища. Живот и промежность обрабатывают и устанавливают катетер Фолея. Лапароскопическую мобилизацию ободочной кишки и лигирова- ние свища проводят с помощью трех лапароскопических портов диаметром от 3 до 5 мм, установленных в верхних отделах живота. Расположение и размер портов определяются массой тела ребенка. Иногда для ретракции ободочной кишки или мочевого пузыря необходим четвертый порт. Мезоректум рассекают с помощью электроинструментов или ультразвуковой коагуляции, начиная с кармана брюшины. Конусообразно суживающуюся прямую кишку прослеживают в дистальном направлении до свища, соединенного с уретрой или шейкой мочевого пузыря. Свищ лигируют с помощью клипс или эндоскопических петель и пересекают. Прямую кишку мобилизуют в проксимальном направлении, чтобы она могла достичь таза без натяжения. Для определения границ сфинктерного механизма применяют транскутанную анальную стимуляцию и в этом месте делают разрез длиной 8-10 мм. Проводят диссекцию тупым путем в интрасфинктерном слое, для этого можно применять радиально расширяющийся 10- или 12-миллиметровый лапароскопический порт, который вводят со стороны промежностного разреза через центр лоно-копчиковой мышцы под лапароскопическим контролем. Мобилизованную прямую кишку протягивают через неоанус после удаления троакара и формируют аноректальный анастомоз с помощью тонких отдельных швов. Затем повторно создают пневмоперитонеум для того, чтобы осмотреть низведенную кишку и исключить ее перекрут либо при необходимости фиксирования прямой кишки к пресакральной фасции.
Большинство новорожденных могут начать самостоятельное питание через несколько дней после операции, так как у них имеется отводящая колостома. Бужирование анального канала начинают через 2 нед после операции. Колостому можно закрывать, когда новорожденный достигнет нормальных для его возраста размеров.
