Лапароскопическая илеостомия и лапароскопическая колостомия

Операции по формированию тонкокишечных стом проводят в различных ситуациях: при перфорации, обструкции или воспалительных заболеваниях ки­шечника. Стандартные открытые методики для формирования илеостомы или колостомы в целях отведения каловых масс безопасны, эффективны и ча­сто требуют минимальных разрезов. Однако некото­рые пациенты, которым показаны данные процедуры, уже подвергались абдоминальной хирургии или имеют метастатическую болезнь с мезентериальными и брю­шинными имплантатами. Эти обстоятельства лимити­руют возможность проведения минимального разреза для формирования стомы. Кроме того, открытые опе­рации часто осложняются послеоперационным паре­зом кишечника и длительной госпитализацией.

При временной или перманентной энтеростомии лапароскопия имеет несколько преимуществ. При лапароскопическом формировании стомы мож­но провести тщательную ревизию брюшной полости для обнаружения дополнительной патологии, кото­рая, возможно, осталась бы невыявленной в случае проведения мини-лапаротомии. К тому же при лапа­роскопической операции возможно проведение диа­гностических биопсий, гастростомии или еюностомии для питания. Еще одним техническим преимуществом лапароскопии является возможность исключения на­тяжения и перекрута проксимального и дистально­го участка кишечника после формирования стомы. Как и при большинстве лапароскопических операций, манипуляции с кишечником минимальны, что способ­ствует быстрому восстановлению функции, позволяя пациенту сразу же начать самостоятельное питание. Отводная стома функционирует хорошо, если больной нормально переносит обычную диету. Пациента мож­но выписать через 24-48 ч после операции, особенно если он прошел обучение по уходу за стомой в предо­перационном периоде.

Лапароскопический доступ применяют для созда­ния отводных колостом и илеостом со всевозрастаю­щей частотой, хотя существует множество других ми­нимально инвазивных методик. Стомы бывают петле­вые, концевые или концевые с комбинированной сли­зистой фистулой.

Показания к энтеростомии

Перфорация

Видео: ГРЫЖИ

Дивертикулит

Рак

Болезнь Крона

Ишемия

Обструкция

Нерезектабельный рак

Заворот кишок

Инвагинация

Синдром Огилви

Воспалительные заболевания кишечника

Язвенный колит

Токсический мегаколон

Техника операции лапароскопической илеостомии и лапароскопической колостомии

При плановой хирургии необходимо начать подготов­ку кишечника за день до операции. После проведения анестезии устанавливают катетер в мочевой пузырь и назогастральный зонд. У большинства пациентов оба дренажа удаляют сразу после операции.

Пациент находится в положении лежа на спине, живот обрабатывают и обкладывают широко. Первый хирург стоит на стороне стомы. Ассистент с камерой обычно располагается с другой стороны. Видеомониторы устанавливают у ног пациента, по обе стороны операционного стола, напротив глаз хирургов. После проведения анестезии создают пневмоперитонеум с давлением до 15 мм рт.ст. с помощью открытой техники (троакар Хэссона вводят в области пупка). Затем через 10-миллиметровый порт вводят лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости. При выраженных спайках, препятствующих мобилизации сегмента кишки для стомы, может потребоваться введение дополнительных троакаров. На этом этапе можно провести дополнительные процедуры (биопсии, трубки для питания и т.п.). Через место колостомы вводят 12-миллиметровый порт. В преумбиликальном регионе устанавливают 10-миллиметровый троакар, через который после инсуффляции С0₂ в брюшную полость вводят лапароскопическую камеру. В брюшную полость через дефект, образованный в коже, влагалище прямой мышцы, прямой мышце и брюшине, вводят 12-миллиметровый троакар. После мобилизации подвздошной кишки в брюшной стенке, прилежащей к выбранному сегменту кишки, делают отверстие, обычно таким образом, чтобы кишка проходила через прямую мышцу. Зажимом Алиса захватывают кожу в месте стомы и иссекают эллипсоидный участок кожи. После удаления подкожного жира с помощью электроножа делают круговой разрез передней стенки влагалища прямой мышцы. Волокна прямой мышцы расщепляют зажимом Келли, рассекают задний листок влагалища прямой мышцы, но брюшину не вскрывают. После извлечения петли сигмовидной кишки наружу формируют двуствольную стому. Катетер из красной резины проводят через брыжейку кишки и затем — между кишкой и кожей, чтобы стома не мигрировала в брюшную полость. Колостому формируют с помощью вскрытия кишки вдоль тении и наложения швов (хромированным кетгутом 3-0), сопоставляющих слизистую оболочку кишки и кожу. Лапароскопическим зажимом Бэбкока захватывают противобрыжеечный край подвижного сегмента сигмовидной кишки. Этот участок кишки должен без натяжения достигать передней брюшной стенки в условиях пневмоперитонеума. На данном этапе через ранее сформированное место для стомы вводят троакар. Отверстие в брюшине расширяют для выведения кишки, при этом пневмоперитонеум частично утрачивается. С помощью зажима Бэбкока петлю сигмовидной кишки вытягивают через дефект брюшной стенки, одновременно удаляя троакар. Петля кишки закупоривает брюшную полость, позволяя снова создать пневмоперитонеум. Затем визуально исследуют брюшную полость и брыжейку сигмовидной кишки для исключения перекрута или натяжения сигмовидной кишки. В качестве альтернативного варианта петлю ободочной кишки, выведенную через брюшную стенку, конвертируют в концевую колостому, накладывая скобки ТА-55 поперек дистального сегмента. Стому формируют, вскрывая проксимальный сегмент вдоль тении, и накладывая полнослойные отдельные швы хромированным кетгутовым 3-0 с сопоставлением слизистой оболочки кишки и кожи. Если дистальный сетмент кишки выступает над дугласовым карманом более чем на 10см, можно сформировать концевую колостому и слизистую фистулу. В этом случае готовят два стомических отверстия. Через два стомических отверстия, устанавливают троакары 10 и 12 мм. Для формирования концевой колостомы со слизистой фистулой выбирают соответствующий сегмент сигмовидной кишки. Выясняют возможность мобилизации кишки для подведения ее к передней брюшной стенке. Затем острым путем с помощью эндоножниц, коагуляции делают отверстие в брыжейке в месте концевой колостомии. Через 12-миллиметровый троакар вводят эндоскопический степлер, с его помощью рассекают сигмовидную кишку с образованием двух концов. После рассечения сигмовидной кишки рассекают брыжейку сигмовидной кишки с помощью сосудистого степлера. Вторая линия скобок на брыжейке позволяет разделить два конца кишки на концевую колостому и слизистую фистулу. Через троакар проводят зажим Бэбкока, и после рассечения брюшины выводят с его помощью через стому проксимальный конец кишки. Дистальный отдел кишки одновременно извлекают, используя зажим Бэбкока, через другое стомическое отверстие. После формирования стом повторно создают пневмоперитонеум, чтобы осмотреть брюшную полость и исключить натяжение или перекрут.

Послеоперационный период

Необходимость в уходе зависит от предоперационно­го состояния пациента. У пациентов после плановой операции нет необходимости в назогастральном зонде в послеоперационном периоде. Прием жидкости раз­решают на 1-й день после операции, диета расширяет­ся по мере ее переносимости.

Результаты лапароскопической цекостомии, илеостомии и колостомии

Техника лапароскопической цекостомии, илеостомии и колостомии была описана в несколь­ких источниках. Представили ретро­спективный обзор, сравнивающий лапароскопическую и открытую илеостомию. Они отметили снижение про­должительности операции, времени до восстановления функции кишечника, продолжительности госпитали­зации в группе лапароскопии. Ludwig сделал обзор 24 лапароскопических остомий для отведения каловых масс, проведенных в клинике Клевленда, и вы­яснили, что средняя продолжительность операции со­ставила 60 мин, средняя кровопотеря — 50 мл, среднее время до восстановления функции кишечника — 1 день. В одном случае была проведена конверсия в открытую операцию, отмечалось одно тяжелое осложнение (ТЭЛА у пациента с метастатической болезнью). Представили ретроспективный анализ результатов проведенных лапароскопических энтеростомий. Сред­няя продолжительность операции составила 76 мин, среднее время до восстановления функции кишечни­ка — 3,1 дня и средняя продолжительность госпита­лизации — 6,2 дня. Одно исследование, посвященное применению лапароскопической колостомии при неко­торых экстраперитонеальных огнестрельных ранениях прямой кишки, показало, что лапароскопическое вме­шательство является безопасной альтернативой лапаротомии у таких пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопическую илеостомию и лапароскопическую колостомию можно безопасно и эффективно применять для отведения каловых масс в качестве альтернативы лапаротомии.

Видео: