Лапароскопическая гастростомия и лапароскопическая еюностомия
Видео: Laparoscopic Feeding Gastrostomy.
У истощенных пациентов доступ для длительного энтерального питания — частая клиническая необходимость. Хотя пероральное питание считается оптимальным, нарушения ментального статуса, дисфагия или обструкция часто требуют искусственного доступа с помощью гастростомии или еюностомии. Было показано, что энтеральное питание после создания прямого доступа является эффективным, недорогим и требует относительно простого ухода, который может быть обеспечен в больнице, под наблюдением медицинской сестры, или дома.
При выборе анатомической зоны для длительного питательного доступа необходимо иметь в виду некоторые особенности. Поскольку желудок служит резервуаром для пережеванной пищи, разводит гипертонические жидкости, играет роль в пищеварении (в начальной переработке пищи) и регулирует выведение пищи в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, кормление через гастростому имеет преимущества перед кормлением через еюностому. В отличие от еюностомы, гастростома позволяет проводить прерывистое болюсное питание, безопасное введение лекарственных средств и требует меньшего количества оборудования. Еюностомию проводят только для длительного энтерального питания, если желудочный доступ противопоказан (вследствие пареза желудка, если предполагается использование желудочной трубки для реконструкции в целях формирования кондуита), а также у пациентов с маленьким желудком, при вари- козе или раке желудка и если имеется риск аспирации. Когда пациенту показано питание через еюностому, лучше применять постепенное вливание с помощью насоса, чем болюсное питание. Это делают для профилактики диареи вследствие демпинга, который возникает, когда гиперосмолярная, богатая углеводами смесь слишком быстро вводится в тонкую кишку. Обычно проводят цикличное питание, в течение 12-14 ч в сутки. При непосредственном введении медикаментов в тощую кишку необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы избежать диареи, вызванной гиперосмолярностью, и обеспечить всасывание лекарства. В некоторых случаях требуется гастростомия для декомпрессии и еюностомия для питания.
Показания к энтеральному питанию
Нарушения глотания/рецидивирующая асипирация
Опухоли головы и шеи
Доброкачественные и злокачественные обструкции пищевода
Анорексия
Гастропарез
Ментальные нарушения
Травма пищевода
Установку гастростомического или еюностомического зонда традиционно проводили посредством лапаротомии. В 1980 г. сообщили о новой методике гастростомии — перкутанной эндоскопической гастростомии. Эта техника приобрела широкую популярность, поскольку не требует общей анестезии или лапаротомии и сопровождается меньшим количеством осложнений (тяжелые осложнения встречаются в 2,8%, легкие — в 6% случаев). Если требуется доступ в тощую кишку, питательную трубку можно ввести через гастростому или через нос в качестве назоеюнального дренажа. К сожалению, пациенты с патологией пищевода, вызывающей обструкцию, или травмами рта или пищевода — неподходящие кандидаты для перкутанной эндоскопической гастростомии. С внедрением лапароскопическкой хирургии в конце 1980-х гг. установление гастростомы или еюностомы с помощью этого метода является альтернативным вариантом лапаротомии, если перкутанную эндоскопическую гастростомию провести невозможно.
Анатомия
Желудок — наиболее широкая часть первичной кишки, которая локализуется в верхнем левом квадранте спереди. Он делится на 5 отделов: кардию, дно, тело, антрум и привратник. Проксимальной границей желудка является функциональный нижний пищеводный сфинктер, в то время как анатомический сфинктер привратника отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки. Оптимальное место для гастростомии — средняя часть тела желудка. Тонкая кишка продолжается от привратника до терминального отдела подвздошной кишки и состоит из двенадцатиперстной (20 см), тощей (100-110 см) и подвздошной (150-160 см) кишки. Проксимальный край тощей кишки расположен в области связки Трейтца. Оптимальное место для еюностомы находится на расстоянии 15-25 см дистальнее связки Трейтца.
Видео: Single Port Laparoscopic Gastrostomy (Dr. Mariano Palermo)
Техника лапароскопической гастростомии
Лапароскопическую установку гастростомической или еюностомической трубки обычно проводят под общей анестезией. Поскольку необходимое давление инсуффляции составляет всего 8-10 мм рт.ст., у отдельных пациентов приемлемо использование местной анестезии с внутривенной седацией. Для установки гастростомы пациента укладывают на спину на операционном столе в обратное положение Тренделенбурга. Для установки еюностомы наиболее предпочтительным считают умеренное положение Тренделенбурга. Для введения первичного инфраумбиликального троакара необходимо применять открытую технику Хэссона у всех пациентов, особенно при наличии у них абдоминальных операций в анамнезе, для того чтобы избежать ненамеренной перфорации прилежащих органов брюшной полости или повреждения крупных сосудов. Во избежание повреждения мочевого пузыря при лапароскопической еюностомии, особенно при введении троакара низко по средней линии, устанавливают катетер Фолея. Остальные технические аспекты операции вкратце представлены на рисунках, приведенных ниже.
Вначале пациента укладывают в положение Тренделенбурга, 10-миллиметровый порт устанавливают ниже пупка с помощью техники Хэссона, проводят инсуффляцию до 10мм рт.ст. и эксплоративную лапароскопию с адгезиолизом, если это необходимо. Затем под визуальным контролем в отмеченных точках устанавливают один или два дополнительных 5-миллиметровых порта. На середине расстояния между лобком и пупком устанавливают 10-миллиметровый троакар для еюностомии и сразу ниже пупка — для гастростомии.
После введения лапароскопа визуализируются нижняя часть желудка, большой сальник, желудочно- ободочная связка и поперечная ободочная кишка. Передняя стенка желудка становится легкодоступной после ее ретракции книзу, которую осуществляет ассистент. Доступ к проксимальному отделу тонкой кишки требует переднекраниальной ретракции большого сальника, которую также проводит ассистент. После выбора подходящего места для установки трубки, как показано на данном рисунке, установочное устройство Т-фиксатора вводят через брюшную стенку в просвет кишки и прошивают.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЕЮНОСТОМИЯ
Лапароскопическая установка зонда в тощую кишку начинается с перемещения кишечника в проксимальном направлении для идентификации связки Трейтца. Проведению этого этапа содействует укладка пациента в обратное положение Тренделенбурга. Место установки трубки обычно находится на расстоянии 15-25 см от связки Трейтца. Петлю тощей кишки необходимо подвести к передней брюшной стенке без натяжения. Наружная компрессия передней брюшной стенки в левом верхнем квадранте ассистентом (указана стрелкой) помогает в выборе места для установки дренажа. Оставшиеся Т-фиксаторы устанавливают аналогичным образом, формируя площадку, через которую будет введена еюностомическая трубка. Иглу 16 из набора для еюностомии проводят в просвет петли тощей кишки через брюшную стенку в пределах границ Т-фиксаторов и вводят проводник через иглу в дистальном направлении. Еюностомическую трубку 10-12 проводят через интродьюсер в отводящую петлю. Проводник и дилататор удаляют, интродьюсер остается для введения еюностомической трубки. Интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя еюностомическую трубку в правильном положении. Петлю тощей кишки подводят к передней брюшной стенке. Концы Т-фиксаторов крепят над пластиковыми дисками и марлевыми валиками. Лишние концы отрезают. Еюностомическую трубку дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0. Далее через иглу по Сельдингеру вводят проводник и направляют его в дистальный отрезок кишки на расстояние от 10 до 15 см. Интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя еюностому в правильном положении.
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ: ЕЮНОСТОМИЯ
Альтернативный метод лапароскопической еюностомии с помощью иглы Кейта (Keith). Серозно-мышечные швы накладывают на стенку кишки и проводят через переднюю брюшную стенку. Концы нитей временно натягивают для гемостаза. Петля тощей кишки сопоставляется с передней брюшной стенкой серозно-мышечными швами. Швы завязывают на коже над резиновыми валиками. Еюностому дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.
Видео: Laparoscopic Gastrostomy Tube Placement
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ
После выбора подходящего места для введения трубки и, если это возможно, инсуффляции воздуха в желудок через переднюю брюшную стенку в просвет желудка устанавливают Т-фиксатор и прошивают. Необходимо избегать антрального отдела, прилежащего к привратнику, чтобы снизить частоту дистальной миграции трубки и обструкции выходного отверстия желудка. После первичного лапароскопического осмотра, если это возможно, в желудок вводят воздух для того, чтобы немного его растянуть. Для гастростомии выбирают подходящий участок передней стенки желудка, который удерживают с помощью зажима. Подходящий участок кожи намечают с помощью инструментальной пальпации (указан стрелкой) таким образом, чтобы в месте гастростомии не было натяжения. Остальные Т-фиксаторы устанавливают аналогично, формируя площадку, через которую вводят гастростомическую трубку. Иглу 16 С проводят через стенку желудка в его просвет через брюшную стенку в пределах границ Т-зажимов и проводник устанавливают через иглу в дистальном направлении. Проводник и дилататор удаляют, гастростомическую трубку 16 Р проводят через интродьюсер в просвет желудка. Баллон раздувают с помощью 10 мл физраствора, интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя правильно установленную гастростому. После извлечения иглы по проводнику осуществляют введение дилататора и интродьюсера. Серозную оболочку желудка прикрепляют к передней брюшной стенке путем установки концов Т-фиксаторов над пластиковыми дисками и марлевыми валиками, после чего лишние концы отрезают. Гастростомическую трубку дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ: ГАСТРОСТОМИЯ
Альтернативный метод лапароскопической гастростомии с помощью иглы Кейта. После определения места гастростомии шелковый шов 3-0 на игле Кейта проводят через кожу трансабдоминально в области, прилежащей к месту будущей стомы. С помощью иглы накладывают серозно-мышечный шов на стенку желудка и проводят иглу назад через брюшную стенку аналогично методике еюностомии, описанной выше. Все четыре серозно-мышечных шва на стенке желудка сориентированы по углам квадрата относительно друг друга, иглу 6 набора для установки проводят через стенку желудка в его просвет. Далее дилататор 18 и интродьюсер вводят в просвет желудка, чтобы дилатировать канал для последующей установки трубки. Может понадобиться рассечение кожи, прилежащей к проводнику, что помогает при введении. Баллон катетера раздут, и серозная оболочка желудка прижата к брюшной стенке с помощью тракции за ранее наложенные швы и гастростомическую трубку. Швы завязаны на коже над марлевыми валиками. Гастростому дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.
Послеоперационный уход
Для наблюдения пациента забирают в послеоперационную палату перед его возвращением в отделение. Назогастральную трубку не оставляют. Необходимые медикаменты можно сразу же вводить в трубку, питание начинают через 24 ч и расширяют по мере переносимости.
Результаты лапароскопической еюностомии и гастростомии
Со времени первого описания лапароскопической еюностомии для энтерального питания в 1990 г. было предложено большое количество методик и оценены их безопасность и эффективность. В метаанализе, недавно проведенном Hans-Geurts et al., было проанализировано 23 сообщения, описывающих лапароскопическую еюностомию, оценивающих хирургическую технику и катетерассоциированные осложнения. В этом исследовании осложнения наблюдали у 17% пациентов, что сравнимо с частотой развития осложнений после открытых операций. В других источниках сообщается об частоте осложнений от 0 до 26%. Наиболее часто встречались раневые инфекции и миграции катетера. Тяжелые осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства, зафиксированы в 1,8% случаев, как и при открытой хирургии.
Сравнили открытую, лапароскопическую и эндоскопическую установку гастростомы. Было показано, что при минимально инвазивных методиках длительность операции была ниже: 68, 48 и 30 мин для открытой, лапароскопической и эндоскопической методики соответственно. Питание в более ранний срок начинали в лапароскопической (1,5 дня) и эндоскопической (1,7 дня) группе в сравнении с открытой группой (2,1 дня). Описали 42 пациентов, которые подверглись лапароскопической гастростомии. Средняя продолжительность операции составила 38 мин- у 4,7% пациентов отмечались серьезные, у 9,4% — легкие осложнения. Было отмечено, что лапароскопическая установка питательных трубок безопасна, частота послеоперационных осложнений сравнима с открытыми операциями, имеет одинаковую стоимость, меньшую продолжительность операции и быстрое послеоперационное выздоровление с ранним началом питания.
